Διαφραγματοκήλη, Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση, Λαπαροσκοπική Θολοπλαστική Nissen

Τι είναι η Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση και η σχεση με την διαφραγματοκήλη;

Το διάφραγμα αποτελεί ένα πανίσχυρο μυϊκό χιτώνα, ο οποίος χωρίζει το σώμα σε δύο διαμερίσματα: τον θώρακα και την κοιλιά. Ο ρόλος του πέρα απο διαχωριστικός και προστατευτικός είναι και λειτουργικός διότι αποτελεί τον σημαντικότερο μυ της αναπνοής.

Το διάφραγμα φέρει εκτός των άλλων και ένα βασικό άνοιγμα (τρήμα) δια μεσω του οποίου ο οισοφάγος φέρεται απο τον θώρακα στην κοιλιά και ενώνεται με τον στόμαχο. Η χαλαρότητα ή η ανατομική ανωμαλία κατα την οποία το άνοιγμα αυτό "ανοίγει", επιτρέπει την παλίνδρομη μετατόπιση του στομάχου στον θώρακα, και καλείται διαφραγματοκήλη. Τα βασικά συμπτώματα της διαφραγματοκήλης εξαρτώνται κύρια απο την παλινδρόμηση υγρών του στομάχου στον οισοφάγο, με επακόλουθο την οισοφαγίτιδα (προκάρδιος-οπισθοστερνικός καύσος). Κοινώς "καούρα"!

Παρ’ όλο που η λέξη «καούρα» συχνά χρησιμοποιείται για να περιγράψει μία ποικιλία προβλημάτων του πεπτικού συστήματος, στην πραγματικότητα, σύμφωνα με τους ιατρικούς όρους είναι ένα σύμπτωμα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. Σε αυτήν την περίπτωση, τα οξέα του στομάχου παλινδρομούν από το στομάχι στον οισοφάγο.

Παλινδρόμηση - Οιοοφαγίτιδα

Η «καούρα» περιγράφεται σαν ένα οξύ αίσθημα καψίματος στην περιοχή μεταξύ των πλευρών σας ή ακριβώς κάτω από τον αυχένα. Πολλοί ενήλικες εμφανίζουν αυτό το δυσάρεστο συναίσθημα τουλάχιστον μία φορά τον μήνα.

Αλλα συμπτώματα μπορεί να είναι έμετοι , δυσκολία στην κατάποση και χρόνιος βήχας ή άσθμα.

Επιστημονικά δεδομένα βάσει του consensus του Montreal:

Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση:

  • Kατάσταση που αναπτύσσεται όταν η παλινδρόμηση του περιεχομένου του στομάχου προκαλεί ενοχλητικά συμπτώματα ή / και επιπλοκές .
  • Από χειρουργική άποψη,  ΓΟΠ είναι η αποτυχία του αντιπαλινδρομικού μηχανισμού, επιτρέποντας παλινδρόμηση γαστρικού περιεχομένου στον οισοφάγο .
  • Είναι μία μηχανική διαταραχή, η οποία προκαλείται από ένα ελαττωματικό κατώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα ( LES ) , μια διαταραχή γαστρικής  κένωσης ή πλημμελούς οισοφαγικής περίσταλσης.!

Αυτές οι ανωμαλίες οδηγούν σε ένα φάσμα παθήσεων, που κυμαίνονται από συμπτώματα  μόνο όπως:
« καούρα » -οπισθοστερνικός καύσος, άλγος κλπ.., έως και  βλάβη του ιστού του οισοφάγου με ή χωρίς απώτερες επιπλοκές,  συμπεριλαμβανομένης της κακοήθειας ή νόσου των αεραγωγών .

Τι Προκαλεί την Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση ;

Οταν τρώτε, η τροφή ταξιδεύει από το στόμα στο στομάχι μέσω ενός σωλήνος, ο οποίος ονομάζεται οισοφάγος.
Στο χαμηλότερο τμήμα του οισοφάγου υπάρχει ένας μικρός μυώδης δακτύλιος, ο οποίος ονομάζεται κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας (ΚΟΣ). Ο Κατώτερος Οισοφαγικός Σφιγκτήρας ενεργεί σαν μία μονόδρομη βαλβίδα, επιτρέποντας στην τροφή να περνά μέσα από το στομάχι. Κανονικά, ο ΚΟΣ κλείνει αμέσως μετά την κατάποση για να αποτρέψει την παλινδρόμηση των υγρών του στομάχου, τα οποία έχουν υψηλή περιεκτικότητα οξέων.
Η Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση εμφανίζεται όταν ο ΚΟΣ δεν λειτουργεί σωστά επιτρέποντας στα οξέα να κυλήσουν προς τα πίσω και να κάψουν το κατώτερο τμήμα του οισοφάγου. Αυτό ερεθίζει τον οισοφάγο, προκαλώντας καούρες και ενδεχομένως βλάβη στον οισοφάγο.

Παλινδρόμηση - Οισοφαγίτιδα - Διαφραγματοκήλη

Παλινδρόμηση

Τι Συντελεί στην Δημιουργία της Γαστροοισοφαγικής Παλινδρόμησης;


Κάποιοι άνθρωποι γεννιούνται με αδύνατο σφιγκτήρα (ΚΟΣ). Σε άλλους, εντούτοις, λιπαρές και πικάντικες τροφές, κάποια είδη φαρμάκων, εφαρμοστά ρούχα, κάπνισμα, κατανάλωση αλκοόλ, πολύ έντονη άσκηση ή απότομες αλλαγές στην στάση του σώματος (απότομο σκύψιμο ή ξάπλωμα) μπορεί να προκαλέσουν ατονία του Κατώτερου Οισοφαγικού Σφιγκτήρα, δημιουργώντας έτσι παλινδρόμηση των οξέων.
Η διαφραγματοκήλη (κοινή ονομασία για την Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση) μπορεί να παρουσιάζεται σε πολλούς ασθενείς που υποφέρουν από Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση, αλλά είναι πιθανόν να μην προκαλεί το σύμπτωμα της καούρας.

Πως γίνεται η διάγνωση της Παλινδρόμησης:

Με βάση τα διαθέσιμα στοιχεία, η διάγνωση της ΓΟΠ μπορεί να επιβεβαιωθεί  εάν  ισχύει τουλάχιστον μία από τις ακόλουθες συνθήκες:

  • Βλεννογονική βλάβη κατά την ενδοσκόπηση σε ασθενή με τυπικά συμπτώματα
  • Οισοφάγος  Barrett  τεκμηρωμένος με βιοψία ,
  • Πεπτική στένωση  με επιβεβαιωμένη απουσία κακοήθειας , ή
  • Σε απουσία ενδοσκοπικής επιβεβαίωσης: Θετική pH – μετρία.

Διαφραγματοκήλη και η σχέση της με την παλινδρόμηση:

 Διαφραγματοκήλη είναι μια κοινή διαταραχή.

  • Χαρακτηρίζεται από  την δίοδο ενδοκοιλιακού σπλάχνου , εκτός από τον οισοφάγο , εντός της θωρακικής κοιλότητας, λόγω της  διεύρυνσης  οισοφαγικού τρήματος.
  • Υπάρχουν 4 τύποι διαφραγματοκήλης , αλλά ο συνηθέστερος (>95%) είναι ο Τύπος Ι, η ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη.
  • Η ύπαρξη της διαφραγματοκήλης ΔΕΝ  σηματοδοτεί την παλινδρομική νόσο!

Η  χειρουργική αποκατάσταση μίας Τύπου Ι διαφραγματοκήλης χωρίς την παρουσία ΓΟΠ, ΔΕΝ είναι απαραίτητη!
Σε ασθενείς με αποδεδειγμένη ΓΟΠ, με ή χωρίς ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη , η χειρουργική επέμβαση της παλινδρόμησης είναι μια επιλογή για τη διαχείριση του προβλήματος του πάσχοντος!
Η ένδειξη για την επιδιόρθωση μίας (τύπου Ι) διαφραγματοκήλη είναι η ΓΟΠ . Η κήλη δεν είναι η ένδειξη για τη επέμβαση , αλλά πρέπει να επιδιορθωθεί.
Η διαφραγματοκήλη επί απουσίας ΓΟΠ πρέπει να χειρουργηθεί επί επιπλοκών όπως: έλκος, συστροφή, δυσφαγία!

Πως Θεραπεύεται η Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση ;

Η Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση γενικώς θεραπεύεται σε τρία στάδια : 

  • Αλλαγές στον τρόπο ζωής : σε πολλές περιπτώσεις, η αλλαγή της διατροφής και η τακτική λήψη αντιόξινων φαρμάκων μπορεί να μειώσει την συχνότητα και την ένταση των συμπτωμάτων. Η απώλεια βάρους, η μείωση του καπνίσματος και της κατανάλωσης του αλκοόλ και οι αλλαγές στον τρόπο διατροφής και ύπνου μπορούν, επίσης, να βοηθήσουν.
  • Φαρμακευτική αγωγή : Εάν τα συμπτώματα επιμένουν μετά από αυτές τις αλλαγές στον τρόπο ζωής σας, τότε ενδεχομένως θα χρειαστεί να ακολουθήσετε κάποια φαρμακευτική αγωγή. Η λήψη αντιόξινων εξουδετερώνει τα οξέα του στομάχου και η συστηματική λήψη φαρμάκων μειώνει την ποσότητα των οξέων, που παράγονται στο στομάχι. Και οι δύο τρόποι μπορεί να είναι αποτελεσματικοί για την ανακούφιση των συμπτωμάτων. Φυσικά, αυτή η αγωγή πρέπει να συζητηθεί με τον χειρουργό σας.
  • Χειρουργική αντιμετώπιση : Ασθενείς, οι οποίοι δεν ανταποκρίνονται καλά στην συντηρητική (αλλαγές του τρόπου ζωής) ή στην φαρμακευτική αγωγή, ή οι οποίοι χρειάζονται συνεχώς φάρμακα για να αντιμετωπίζουν τα συμπτώματα, θα πρέπει να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση.

Πιό αναλυτικά, οι ενδείξεις της χειρουργικής επέμβασης για την θεραπεία της παλινδρόμησης:

Όταν η διάγνωση της ΓΟΠ έχει αντικειμενικά επιβεβαιωθεί , η χειρουργική θεραπεία θα πρέπει να εξετάζεται σε άτομα που :

  1. Εχει αποτύχει η συντηρητική αγωγή (ανεπαρκής έλεγχος των συμπτωμάτων , βαρεία παλινδρόμηση που δεν ελέγχεται με Η2 αναστολείς , ή ανεπιθύμητες ενέργειες των φαρμάκων.)
  2. Θέλουν να επιλέξουν χειρουργική επέμβαση , παρά την επιτυχή συντηρητικήαγωγή( λόγω ποιότητας ζωής , δια βίου ανάγκη λήψης φαρμακευτικής αγωγής , κόστος των φαρμάκων κλπ)!
  3. Εχουν επιπλοκές της ΓΟΠ (π.χ. ,οισοφάγος Barrett, οισοφαγική στένωση) κλπ.
  4. Εχουν extra -οισοφαγικές εκδηλώσεις ( άσθμα , βράγχος φωνής , βήχας , πόνος στο στήθος , εισρόφήσεις) κλπ

Προεγχειρητικός Έλεγχος:

  1. Ενδοσκόπηση οισοφάγου-στομάχου:
    • Πρέπει να προηγείτει σε Ολους τους ασθενείς!:
    • Επιβεβειώνει την ΓΟΠ, ελέγχει τυχόν βλεννογονικές ανωμαλίες και επιτρέπει την λήψη βιοψιών.
  2. 24ωρος pHμετρία:
    • Σημαντική  για ασθενείς , όπου η διάγνωση της ΓΟΠ δεν μπορεί να επιβεβαιωθεί ενδοσκοπικά ή υπάρχει διαγνωστική αβεβαιότητα .
    • Μια κανονική 24 -ωρη μελέτη  pH μετά από διακοπή φαρμάκων για σημαντικό διάστημα,  υποδεικνύει διαφορετική διάγνωση και  οδηγεί σε πρόσθετες διαγνωστικές εξετάσεις.
  3. Μανομετρία οισοφάγου :
    • Συχνά πραγματοποιείται πριν από τη χειρουργική επέμβαση.
    • Εντοπίζει συνθήκες αντένδειξης για θολοπλαστική ( όπως αχαλασία ) ή τροποποίησης του τύπου θολοπλαστικής (nissen-toupet)
    • Παρ 'όλα αυτά , δεν υπάρχει υποστήριξη στη βιβλιογραφία για την υποχρεωτική προεγχειρητική μανομετρία.
  4. Βαριούχο γεύμα : Συχνά εκτελείται για την καλύτερη οριοθέτηση της ανατομίας .
    • Μπορεί να είναι ιδιαίτερα χρήσιμο σε ασθενείς με μεγάλη διαφραγματοκήλη  και βραχύ οισοφάγο .

Η Χειρουργική Θεραπεία της Παλινδρόμησης:

H Χειρουργική θεραπεία για  την ΓΟΠ είναι αποτελεσματική εναλλακτική λύση σε σχέση με την συντηρητική αγωγή, και θα πρέπει να επιχειρείται σε επιλεγμένους ασθενείς από κατάλληλα ειδικευμένους χειρουργούς.
Η  Χειρουργική θεραπεία αντιμετωπίζει αποτελεσματικά τα μηχανικά αίτια  που σχετίζονται με την ασθένεια και οδηγεί σε μακροχρόνια  ποσοστά ικανοποίηση του ασθενούς (>97%).
Η λαπαροσκοπική θολοπλαστική θα πρέπει να προτιμάται σε σχέση με την «ανοικτή» επέμβαση, διότι συνδέεται με καλύτερα αποτελέσματα πρώιμα όπως μικρότερη νοσηλεία, λιγότερες επιπλοκές και ταχεία επάνοδος στις δραστηριότητες, ενώ δεν έχει σημαντικές διαφορές στα απώτερα αποτελέσματα.

Η χειρουργική επέμβαση είναι πολύ αποτελεσματική για την θεραπεία της Γαστροοισοφαγικής Παλινδρόμησης. Εν τούτοις, μέχρι πρόσφατα, η επέμβαση αυτή απαιτούσε μία μεγάλη τομή στην κοιλιά και είχε σαν αποτέλεσμα αρκετό μετεγχειρητικό πόνο και μία περίοδο ανάρρωσης έξη ή και περισσοτέρων εβδομάδων.
Προσφάτως, η τεχνική αυτή έχει αλλάξει και χρησιμοποιούνται λαπαροσκοπικές τεχνικές αποφεύγοντας έτσι μεγάλες τομές.

Παλινδρόμηση

Πως Γίνεται η Λαπαροσκοπική Αντι-Παλινδρομικη Επέμβαση - Θολοπλαστική;

Η λαπαροσκοπική Αντι-Παλινδρομική χειρουργική (κοινώς αναφερόμενη ως Λαπαροσκοπική Θολοπλαστική κατά Nissen) περιλαμβάνει ενδυνάμωση της «βαλβίδος» μεταξύ του οισοφάγου και του στομάχου τυλίγοντας το ανώτερο τμήμα του στομάχου με το κατώτατο τμήμα του οισοφάγου.

Κατά την λαπαροσκοπική επέμβαση, οι χειρουργοί χρησιμοποιούν μικρές τομές (1/2 ή 1 εκ.) προκειμένουν να εισάγουν στην κοιλιά τους σωλήνες, μέσω των οποίων θα γίνει η επέμβαση. Το λαπαροσκόπιο, το οποίο είναι συνδεδεμένο με μία μικροσκοπική βιντεο-κάμερα, εισέρχεται μέσω της μικρής τομής, επιτρέποντας στον χειρουργό να έχει μία μεγεθυμένη εικόνα των εσωτερικών οργάνων του ασθενούς στην οθόνη μίας τηλεόρασης.

H τεχνική συνίσταται στα εξής στάδια:

  • Λεπτομερής ανατομική παρασκευή του οισοφάγου υπό άμεση όραση σε μεγέθυνση high definition.
  • Διατήρηση των πνευμονογαστρικών νεύρων.
  • Συρραφή και σύγκλειση των σκελών του διαφράγματος, με στόχο την ανάταξη της διαφραγματοκήλης και ασφαλή επανατοποθέτηση του θόλου του στομάχου ενδοκοιλιακά, κάτωθεν του διαφράγματος.
  • Δημιουργία "βαλβίδος" απο τον θόλο του στομάχου, ο οποίος περιτυλίσσεται γύρω απο τον οισοφάγο, με στόχο την δημιουργία νέας ζώνης πίεσης στην περιοχή του "αδρανούς" κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα (ΚΟΣ), με αποτέλεσμα την διακοπή της παλινδρόμησης.

Λαπαροσκοπική επέμβαση διαφραγματοκήλης - παλινδρόμησης

Θολοπλαστική

Η θολοπλαστική γίνεται είτε 360 μοίρες (η πλέον συνήθης) και καλείται Nissen θολοπλαστική, και απαιτεί καλή λειτουργική κινητικότητα του οισοφαγικού σωλήνα.
Είτε γίνεται 270 μοίρες και καλείται θολοπλαστική κατά Toupet, και επιτελείται σε μειωμένη κινητικότητα του οισοφάγου.
Για τον λόγο αυτό θα πρέπει πάντα να προηγείται της επεμβάσεως Μαννομετρία Οισοφάγου (σημαντική εξέταση οπου μελετάται η κινητικότητα του οισοφάγου και η λειτουργία του Κατώτερου Οισοφαγικού Σφιγκτήρα)

Συρραφή σκελών διαφράγματος

Ποιά είναι τα Αναμενόμενα Αποτελέσματα μετά την Λαπαροσκοπική Αντι-Παλινδρομικη Χειρουργική ;

Οι έρευνες έχουν δείξει ότι η μεγαλύτερη πλειοψηφία των ασθενών, οι οποίοι υποβάλλονται σε επέμβαση απαλάσσονται τελείως ή έχουν μία πολύ σημαντική βελτίωση των συμπτωμάτων της Γατροοισοφαγικής Παλινδρόμησης.

Το πλεονέκτημα της λαπαροσκοπικής μεθόδου είναι ότι συνήθως εξασφαλίζει:

  •     Μειωμένο μετεγχειρητικό πόνο
  •     Λιγότερη παραμονή στο νοσοκομείο
  •     Γρηγορότερη επιστροφή στην δουλειά
  •     Καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα

Λαπαροσκοπική επέμβαση παλινδρόμησης και Barrett.

  • Ανίχνευση του οισοφάγου Barrett με αδενοκαρκίνωμα με διήθηση υποβλεννογόνια ή βαθύτερα αποκλείει τον ασθενή από τη αντιπαλινδρομική επέμβαση αντιρροής και απαιτεί ολοκληρωμένη ειδική θεραπεία (οισοφαγεκτομή, χημειοθεραπεία και / ή ακτινοθεραπεία).
  • Ηigh-grade intraepithelial neoplasia (HGIN), και intramucosal carcinoma (IMC) μπορoύν  να αντιμετωπιστoύν  αποτελεσματικά με ενδοσκοπική θεραπεία που περιλαμβάνει Endoscopic mucosal resection (EMR), Radiofrequency ablation (RFA) Photodynamic therapy (PDT), μόνες ή σε συνδυασμό . (Αντιπαλινδρομική επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί μετά την επίτευξη πλήρους ιστολογικής εξάλειψης της βλάβης με ενδοσκοπική θεραπεία)
  • Χειρουργική  αντιπαλινδρομική επέμβαση, μπορεί να πραγματοποιηθεί σε έναν ασθενή με: non-neoplastic IM,  indefinite for neoplasia (IND), low-grade intraepithelial neoplasia (LGIN) με ή χωρίς θεραπεία ενδοσκοπική για την εξάλειψη των ιστών του Barrett.
  • H Χειρουργική αντιπαλινδρομική επέμβαση, δεν μεταβάλλει την ανάγκη για συνεχή ενδοσκοπική επιτήρηση σε ασθενείς με οισοφάγο Barrett. Οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε ενδοσκοπική αφαιρετική θεραπεία και χειρουργική επέμβαση κατά της παλινδρόμησης θα πρέπει να συνεχίσουν την ενδοσκόπηση επιτήρησης σύμφωνα με την αρχική σταδιοποίηση του Barrett.
  • Τα διαθέσιμα στοιχεία είναι ασαφή σχετικά με την αποδρομή ή τη βελτίωση του Barrett μετά από χειρουργική επέμβαση κατά της παλινδρόμησης.

Χρήσιμες Επιλογές

ΑΜΕΣΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ

Επικοινωνήσετε με τον ιατρό!
Συμπληρώστε την φόρμα και θα επικοινωνήσουμε σύντομα μαζί σας τηλεφωνικά!
 

Surgeryonline

Surgeryonline  

Συνδεθείτε με το:  
ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ FORUM ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ