Ρομποτική Αποκατάσταση Διαφραγματοκήλης.

Τι είναι διαφραγματοκήλη, και η θεραπεία με ρομποτική μέθοδο.

Διαφραγματοκήλη είναι μια κοινή διαταραχή.

• Χαρακτηρίζεται από τη δίοδο ενδοκοιλιακού σπλάχνου, εκτός από τον οισοφάγο, εντός της θωρακικής κοιλότητας, λόγω της διεύρυνσης οισοφαγικού τρήματος. Το συνηθέστερο όργανο που παλινδρομεί μεσα στην θωρακική κοιλότητα, είναι ο στόμαχος.
• Υπάρχουν 4 τύποι διαφραγματοκήλης, αλλά ο συνηθέστερος (>95%) είναι ο Τύπος Ι, η ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη.
• Η ύπαρξη της διαφραγματοκήλης ΔΕΝ σημαίνει απαραίτητα και ύπαρξη  παλινδρόμησης!

Η χειρουργική αποκατάσταση μίας Τύπου Ι διαφραγματοκήλης χωρίς την παρουσία Γαστροοισοφαγικής Παλινδρόμησης, ΔΕΝ είναι απαραίτητη, παρά μόνον αν υπάρχουν συμπτώματα απο την ίδια την διαφραγματοκήλη και κυρίως ο πόνος και η δυσκαταποσία!

Σε ασθενείς με αποδεδειγμένη Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση, με ή χωρίς ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη, η χειρουργική επέμβαση της παλινδρόμησης είναι μια επιλογή για τη διαχείριση του προβλήματος του πάσχοντος!

Η ένδειξη για την επιδιόρθωση μίας  διαφραγματοκήλης είναι η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση. Η κήλη δεν είναι η ένδειξη για τη επέμβαση, αλλά πρέπει να επιδιορθωθεί.

Η διαφραγματοκήλη επί απουσίας γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης πρέπει να χειρουργηθεί λόγω πιθανών επιπλοκών όπως: έλκος, συστροφή, δυσφαγία!

Διαγνωστικές εξετάσεις

Οι συνήθεις διαγνωστικές εξετάσεις για τον έλεγχο μίας διαφραγματοκήλης είναι:

• Οισοφαγογαστροσκόπηση (εξέταση πουθα αναδειξει την ύπαρξη της και λοιπή παθολογία απο τον οισοφάγο και στόμαχο, θα θέση την διάγνωση συνυπάρχουσας παλινδρόμησης και μπορει να γίνει παράλληλα και λήψη βιοψιών).
• Βαριούχο γεύμα (ακτινοσκοπική εξέταση που δείχνει και σκιαγραφεί την διαφραγματοκήλη σε σχέση με την ανατομική της θέση στον θώρακα και μπορει να αναδείξει και τεκμηριώσει την παλινδρόμηση, θετοντας τον ασθενή σε ανάρροπη θέση, την ώρα της κατάποσης βαρίου).
• Αξονική τομογραφία (λεπτομερής και αναλυτική απεικονιστική εξέταση, που μπορει να αναδείξει με λεπτομέρεια ανατομία, σχέσεις ανατομικές και λοιπές παθήσεις της περιοχής. Αριστο διαγνωστικό μέσο κυρίως για προεγχειρητικό έλεγχο).

Θεραπεία.

Η θεραπεία της διαφραγματοκήλης είναι χειρουργική. Η σύγχρονη επέμβαση είναι η λαπαροσκοπική αποκατάσταση διαφραγματοκήλης σε συνδυασμό πάντα με θολοπλαστική, και λέγεται επέμβαση κατά Nissen.

Ρομποτική επέμβαση διαφραγματοκήλης – Θολπλαστική κατά Nissen.

Η ρομποτική Nissen διατηρεί όλα τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής σε σχέση με την ανοιχτή και επιπλέον προσφέρει:

• Τριδιάστατη έγχρωμη και σταθερή οπτική εικόνα υψηλής ευκρίνειας (HD) που δίνει την αίσθηση ότι τα μάτια και χέρια του χειρουργού βρίσκονται μέσα στο σώμα του ασθενούς.
• Ελάχιστη παρέμβαση στο σώμα του ασθενούς με τομές που δεν ξεπερνούν τα 5mm.
• Απόλυτη ευελιξία εργαλείων και ακρίβεια κινήσεων σε επίπεδο χιλιοστού με εξάλειψη του φυσικού τρόμου των χεριών μέσω ηλεκτρονικού φίλτρου. Οι κινήσεις είναι σταθερές και ακριβείς και αποφεύγεται έτσι ο τραυματισμός σημαντικών ενδοκοιλιακών οργάνων όπως ο σπλήνας, το ήπαρ, το δωδεκαδάκτυλο κ.τ.λ. κατά τη διάρκεια της παρασκευής του παχέος εντέρου.
• Ελαχιστοποίηση φυσικής κόπωσης χειρουργού (ο οποίος χειρουργεί καθιστός στην κονσόλα) ιδιαίτερα σε μεγάλης διάρκειας επεμβάσεις.
• Δυνατότητα σταθερής και ασφαλούς ανύψωσης του ήπατος με ειδικό ρομποτικό εργαλείο, τον έλεγχο του οποίου έχει ο χειρουργός της κονσόλας. Με τον τρόπο αυτό αποφεύγονται πιθανές τρώσεις στο ηπατικό παρέγχυμα και ο χειρουργός έχει τον έλεγχο του χειρουργικού πεδίου.

• 

  Ακριβής αναγνώριση και παρασκευή των αγγείων προς το στόμαχο, το ήπαρ ή τον σπλήνα, τα οποία βρίσκονται σε μικρή απόσταση από το πεδίο της χειρουργικής επέμβασης.
• Η τρισδιάστατη όραση βοηθά σημαντικά στην αναγνώριση των νεύρων της περιοχής, ειδικά των κάδων του πνευμονογαστρικού νεύρου οι οποίοι βρίσκονται πάνω στην πρόσθια και οπίσθια επιφάνεια του κατώτερου οισοφάγου. Ο τραυματισμός αυτών των νεύρων έχει επίπτωση στη φυσιολογική διαδικασία της πέψης των τροφών.
• Δυνατότητα εκτεταμένης λύσης των συμφύσεων ειδικά έπειτα από χρόνια φλεγμονή στη περιοχή του κατώτερου οισοφάγου καθώς και στις ευμεγέθεις διαφραγματοκήλες όπου μεγάλο ποσοστό του στομάχου εισέρχεται στο θώρακα. Η ακρίβεια στις κινήσεις του χειρουργού με τη βοήθεια των ρομποτικών εργαλείων προφυλάσσει την ακεραιότητα του οισοφάγου που συνήθως συμφύεται στενά με το ήπαρ και το στόμαχο.
• Πλήρη και αναίμακτη κινητοποίηση του θόλου του στομάχου.
• Δυνατότητα πραγματοποίησης ενδοκοιλιακής συρραφής με μεγάλη εργονομία. Αυτό εξασφαλίζει τη μακρόχρονη αντοχή στη σύγκλειση των σκελών του διαφράγματος και τη θολοπλαστική, ενώ παράλληλα μειώνει σημαντικά το χρόνο του χειρουργείου.
• Δημιουργία «χαλαρής» θολοπλαστικής. Η υπερβολική τάση στη συρραφή της θολοπτύχωσης του στομάχου μπορεί να προκαλέσει μετεγχειρητικές επιπλοκές όπως έμετο και δυσφαγία. Η θολοπλαστική πρέπει να είναι χαλαρή γύρω από τον κατώτερο οισοφάγο, τόση ώστε να χωράει ένα ρομποτικό εργαλείο κάτω από αυτή. Προκειμένου να επιτευχθεί η χαλαρή θολοπλαστική, απαιτείται καλή κινητοποίηση του θόλου του στομάχου.

Μετεγχειρητική πορεία.

Η μετεγχειρητική πορεία είναι ομαλότατη. Ο ασθενής κινητοποιείται την ίδια ημέρα. Σιτίζεται με υγρά και την επομένη μπορεί να μεταβεί στην οικία του, να επανέλθει στις δραστηριότητες του ταχύτατα και να επανασιτιστεί σταδιακά με συγκεκριμμένες απλές οδηγίες διατροφής.

Γεώργιος Σάμπαλης

Γενικός Χειρουργός Λαπαροσκόπος at Δ/ντης Χειρουργός – Ιατρικό Κέντρο Αθηνών

Αριστούχος Πειραματικού Σχολείου Πανεπιστημίου Αθηνών.
Υπότροφος Ιατρικής Σχολής Αθηνών.
Μέλος EAES (European Association for Endoscopic Surgery)
Μέλος ΔΣ Ελληνικής Εταιρείας Ενδοσκοπικής Χειρουργικής.