Νόσος Crohn – Ενδείξεις Χειρουργικής Αντιμετώπισης

Νόσος Crohn – Ενδείξεις Χειρουργικής Αντιμετώπισης: Αίτια, Επιδημιολογία, Συμπτώματα, Αιματολογική Εικόνα, Επιπλοκές και Θεραπεία.

1. Εισαγωγή

Η νόσος Crohn είναι μια χρόνια φλεγμονώδης πάθηση του πεπτικού σωλήνα που ανήκει στο φάσμα των Ιδιοπαθών Φλεγμονωδών Νόσων του Εντέρου (ΙΦΝΕ). Χαρακτηρίζεται από τμηματικές, διατοιχωματικές φλεγμονώδεις βλάβες που μπορεί να εντοπιστούν σε οποιοδήποτε τμήμα του γαστρεντερικού συστήματος, από τον στόμαχο μέχρι τον πρωκτό, με συχνότερη εντόπιση τον τελικό ειλεό και το παχύ έντερο.

2. Αίτια και Παθογένεια

Η ακριβής αιτιολογία της νόσου Crohn παραμένει άγνωστη. Ωστόσο, θεωρείται ότι προκύπτει από μια πολύπλοκη αλληλεπίδραση γενετικών, ανοσολογικών, περιβαλλοντικών και μικροβιακών παραγόντων.

• Γενετικοί παράγοντες: Αυξημένος κίνδυνος εμφάνισης σε άτομα με οικογενειακό ιστορικό ΙΦΝΕ. Μεταλλάξεις σε γονίδια όπως το NOD2/CARD15 συνδέονται με πιο βαριά πορεία.
• Ανοσολογικοί παράγοντες: Δυσρρύθμιση του ανοσοποιητικού συστήματος οδηγεί σε υπερβολική φλεγμονώδη αντίδραση έναντι φυσιολογικών μικροβίων του εντέρου.
• Περιβαλλοντικοί παράγοντες: Το κάπνισμα αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο, ενώ διατροφικοί παράγοντες (υψηλή κατανάλωση επεξεργασμένων τροφίμων) φαίνεται να επιδρούν αρνητικά.
• Μικροβιακοί παράγοντες: Αλλαγές στο μικροβίωμα του εντέρου συμβάλλουν στην ανάπτυξη της φλεγμονής.

3. Επιδημιολογία

• Εμφανίζεται κυρίως σε νεαρούς ενήλικες (15–35 ετών), με δεύτερη κορύφωση μετά τα 50 έτη.
• Συχνότερη στις βιομηχανικές χώρες της Βόρειας Ευρώπης και της Βόρειας Αμερικής, με αυξανόμενη συχνότητα και σε χώρες της Μεσογείου.
• Επίπτωση: 3–20 νέα περιστατικά ανά 100.000 κατοίκους/έτος.
• Επιπολασμός: 100–300 περιστατικά ανά 100.000 κατοίκους.
• Ελαφρώς συχνότερη στις γυναίκες.

4. Συμπτωματολογία

Η κλινική εικόνα εξαρτάται από την εντόπιση και τη βαρύτητα της νόσου:

• Διαρροϊκές κενώσεις, συνήθως χρόνιες και μη αιμορραγικές.
• Κοιλιακό άλγος, ιδιαίτερα στο δεξιό κάτω τεταρτημόριο.
• Απώλεια βάρους, καχεξία και ανορεξία.
• Πυρετός και κακουχία σε εξάρσεις.
• Περιπρωκτικές βλάβες: συρίγγια, αποστήματα, ραγάδες και στενώσεις.
• Εξωεντερικές εκδηλώσεις: αρθρίτιδες, δερματικές βλάβες (οζώδες ερύθημα, πυοδερματώδης ελκώδης δερματίτιδα), οφθαλμικές φλεγμονές (ιρίτιδα, ραγοειδίτιδα), πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα.

5. Αιματολογική Εικόνα

• Αναιμία: Σιδηροπενική ή αναιμία χρόνιας νόσου.
• Λευκοκυττάρωση και θρομβοκυττάρωση: Αντιδραστικές στη φλεγμονή.
• Αυξημένη CRP και ΤΚΕ: Δείκτες φλεγμονώδους δραστηριότητας.
• Διαταραχές ηλεκτρολυτών: Λόγω χρόνιας διάρροιας.
• Υπολευκωματιναιμία: Σε σοβαρή ή μακροχρόνια νόσο.

6. Επιπλοκές

• Στενώσεις και απόφραξη εντέρου (ινώδης ή φλεγμονώδης).
• Συρίγγια: εντεροδερματικά, εντεροκυστικά, εντεροκολπικά, εντεροεντερικά.
• Αποστήματα: συχνά περιπρωκτικά ή ενδοκοιλιακά.
• Μαζική αιμορραγία (σπάνια).
• Καρκίνος παχέος εντέρου: Αυξημένος κίνδυνος μετά από μακροχρόνια νόσο.

7. Φαρμακευτική Αγωγή και Θεραπεία

Η θεραπευτική αντιμετώπιση στοχεύει στην επίτευξη και διατήρηση ύφεσης:

1. Αμινοσαλικυλικά (5-ASA): Περιορισμένη αποτελεσματικότητα στη νόσο Crohn, κυρίως σε ήπιες μορφές του παχέος εντέρου.
2. Κορτικοστεροειδή: Π.χ. πρεδνιζολόνη ή βουδεσονίδη για εξάρσεις. Δεν ενδείκνυνται για μακροχρόνια χρήση λόγω παρενεργειών.
3. Ανοσοκατασταλτικά: Αζαθειοπρίνη, 6-μερκαπτοπουρίνη, μεθοτρεξάτη για διατήρηση ύφεσης.
4. Βιολογικοί παράγοντες: Αντισώματα έναντι TNF-α (infliximab, adalimumab), έναντι IL-12/23 (ustekinumab) ή αντι-ιντεγκρινών (vedolizumab) για μέτρια έως σοβαρή νόσο.
5. Αντιβιοτικά: Μετρονιδαζόλη ή σιπροφλοξασίνη σε περιπρωκτικές επιπλοκές.
6. Διατροφική υποστήριξη: Συμπλήρωση βιταμινών (Β12, D, φυλλικό οξύ) και σιδήρου, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις δυσαπορρόφησης.

Η επιλογή θεραπείας εξατομικεύεται με βάση την εντόπιση, τη βαρύτητα και την ανταπόκριση του ασθενούς.

8. Ενδείξεις Χειρουργικής Αντιμετώπισης

Περίπου 70% των ασθενών με νόσο Crohn θα χρειαστούν χειρουργική επέμβαση κάποια στιγμή. Ενδείξεις:

1. Απόφραξη εντέρου λόγω στένωσης.
2. Συρίγγια και αποστήματα μη ελεγχόμενα συντηρητικά.
3. Διάτρηση και περιτονίτιδα.
4. Μαζική αιμορραγία που δεν ελέγχεται ενδοσκοπικά.
5. Καρκινική εξαλλαγή ή ισχυρή υποψία κακοήθειας.
6. Ανθεκτική νόσος στη φαρμακευτική θεραπεία με σοβαρές εξάρσεις.
7. Βαριά περιπρωκτική νόσος που δεν ανταποκρίνεται σε άλλες θεραπείες.

9. Είδη Χειρουργικών Επεμβάσεων

Η χειρουργική θεραπεία εξατομικεύεται ανάλογα με την εντόπιση και τις επιπλοκές της νόσου:

Εντερεκτομή (Resection)

• Περιγραφή: Αφαίρεση του πάσχοντος τμήματος του εντέρου και αναστόμωση των υγιών άκρων.
• Ενδείξεις: Στενώσεις, διάτρηση, αιμορραγία ή κακοήθης εξαλλαγή.
• Σχόλιο: Πρέπει να αφαιρείται το ελάχιστο δυνατό μήκος εντέρου για να αποφεύγεται το σύνδρομο βραχέος εντέρου.

Strictureplasty

• Περιγραφή: Διεύρυνση της στένωσης χωρίς αφαίρεση εντέρου (π.χ. τεχνική Heineke–Mikulicz ή Finney).
• Ενδείξεις: Πολλαπλές στενώσεις ή όταν υπάρχει κίνδυνος απώλειας σημαντικού μήκους εντέρου.
• Πλεονέκτημα: Διατήρηση μήκους εντέρου.

Παροχέτευση αποστημάτων

• Περιγραφή: Αποσυμφόρηση ενδοκοιλιακών ή περιπρωκτικών αποστημάτων με τοποθέτηση παροχετεύσεων.
• Συχνά συνοδεύεται από καθυστέρηση της οριστικής εκτομής έως την ύφεση της φλεγμονής.

Συριγγεκτομή και αποκατάσταση συριγγίων

• Περιγραφή: Αφαίρεση συριγγίου ή τοποθέτηση seton σε περιπρωκτικά συρίγγια.
• Στόχος: Έλεγχος της λοίμωξης και πρόληψη αποστημάτων.

Στομία (Eιλεοστομία ή Κολοστομία)

• Προσωρινή ή μόνιμη ανάλογα με την έκταση και τη σοβαρότητα της νόσου.
• Ενδείξεις: Βαριά περιπρωκτική νόσος, εκτεταμένες εκτομές ή όταν απαιτείται ανάπαυση του εντέρου.

Πρωκτοκολεκτομή

• Περιγραφή: Αφαίρεση ορθού και παχέος εντέρου με μόνιμη ειλεοστομία.
• Ενδείξεις: Σπάνια στη νόσο Crohn – εφαρμόζεται μόνο σε βαριά περιπρωκτική νόσο ή σε καρκινική εξαλλαγή.

Λαπαροσκοπική και ρομποτική χειρουργική

Εφαρμόζονται κυρίως σε εκτομές και στενο-πλαστικές επεμβάσεις και παροχετεύσεις αποστημάτων, ανάλογα με την εντόπιση και την κλινική εικόνα.

Οι ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές μειώνουν τον μετεγχειρητικό πόνο, την απώλεια αίματος και τον χρόνο νοσηλείας.

10. Συμπεράσματα

Η νόσος Crohn είναι μια πολυσύνθετη χρόνια νόσος που απαιτεί εξειδικευμένη παρακολούθηση και πολυπαραγοντική θεραπεία. Η σωστή διάγνωση, η έγκαιρη εφαρμογή φαρμακευτικής αγωγής και η στενή παρακολούθηση των αιματολογικών δεικτών μειώνουν την πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών. Παρότι η χειρουργική θεραπεία δεν είναι ριζική, είναι απαραίτητη σε σημαντικό ποσοστό ασθενών και μπορεί να βελτιώσει ουσιαστικά την ποιότητα ζωής.