Ρομποτική Επέμβαση Διαφραγματοκήλης

Τι είναι διαφραγματοκήλη, και η θεραπεία με ρομποτική μέθοδο.

Διαφραγματοκήλη είναι μια κοινή διαταραχή. (Αναφερόμαστε στην Ρομποτική επέμβαση διαφραγματοκήλης)

• Χαρακτηρίζεται από τη δίοδο ενδοκοιλιακού σπλάχνου, εκτός από τον οισοφάγο, εντός της θωρακικής κοιλότητας, λόγω της διεύρυνσης οισοφαγικού τρήματος. Το συνηθέστερο όργανο που παλινδρομεί μεσα στην θωρακική κοιλότητα, είναι ο στόμαχος.
• Υπάρχουν 4 τύποι διαφραγματοκήλης, αλλά ο συνηθέστερος (>95%) είναι ο Τύπος Ι, η ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη.
• Η ύπαρξη της διαφραγματοκήλης ΔΕΝ σημαίνει απαραίτητα και ύπαρξη  παλινδρόμησης!

Η Χειρουργική Θεραπεία μίας Τύπου Ι διαφραγματοκήλης χωρίς την παρουσία Γαστροοισοφαγικής Παλινδρόμησης, ΔΕΝ είναι απαραίτητη, παρά μόνον αν υπάρχουν συμπτώματα απο την ίδια την διαφραγματοκήλη και κυρίως ο πόνος και η δυσκαταποσία!

Σε ασθενείς με αποδεδειγμένη Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση, με ή χωρίς ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη, η χειρουργική επέμβαση της παλινδρόμησης είναι μια επιλογή για τη διαχείριση του προβλήματος του πάσχοντος!

Η ένδειξη για την επιδιόρθωση μίας  διαφραγματοκήλης είναι η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση. Η κήλη δεν είναι η ένδειξη για τη επέμβαση, αλλά πρέπει να επιδιορθωθεί.

Η διαφραγματοκήλη επί απουσίας γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης πρέπει να χειρουργηθεί λόγω πιθανών επιπλοκών όπως: έλκος, συστροφή, δυσφαγία!

Διαγνωστικές εξετάσεις

Οι συνήθεις διαγνωστικές εξετάσεις για τον έλεγχο μίας διαφραγματοκήλης είναι:

• Οισοφαγογαστροσκόπηση (εξέταση πουθα αναδειξει την ύπαρξη της και λοιπή παθολογία απο τον οισοφάγο και στόμαχο, θα θέση την διάγνωση συνυπάρχουσας παλινδρόμησης και μπορει να γίνει παράλληλα και λήψη βιοψιών).
• Βαριούχο γεύμα (ακτινοσκοπική εξέταση που δείχνει και σκιαγραφεί την διαφραγματοκήλη σε σχέση με την ανατομική της θέση στον θώρακα και μπορει να αναδείξει και τεκμηριώσει την παλινδρόμηση, θετοντας τον ασθενή σε ανάρροπη θέση, την ώρα της κατάποσης βαρίου).
• Αξονική τομογραφία (λεπτομερής και αναλυτική απεικονιστική εξέταση, που μπορει να αναδείξει με λεπτομέρεια ανατομία, σχέσεις ανατομικές και λοιπές παθήσεις της περιοχής. Αριστο διαγνωστικό μέσο κυρίως για προεγχειρητικό έλεγχο).

Θεραπεία.

Η θεραπεία της διαφραγματοκήλης είναι χειρουργική. Η σύγχρονη επέμβαση είναι η λαπαροσκοπική Χειρουργική Θεραπεία διαφραγματοκήλης σε συνδυασμό πάντα με θολοπλαστική, και λέγεται επέμβαση κατά Nissen.

Ρομποτική επέμβαση διαφραγματοκήλης – Θολοπλαστική κατά Nissen.

Η ρομποτική Nissen διατηρεί όλα τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής σε σχέση με την ανοιχτή και επιπλέον προσφέρει:

• Τριδιάστατη έγχρωμη και σταθερή οπτική εικόνα υψηλής ευκρίνειας (HD) που δίνει την αίσθηση ότι τα μάτια και χέρια του χειρουργού βρίσκονται μέσα στο σώμα του ασθενούς.
• Ελάχιστη παρέμβαση στο σώμα του ασθενούς με τομές που δεν ξεπερνούν τα 5mm.
• Απόλυτη ευελιξία εργαλείων και ακρίβεια κινήσεων σε επίπεδο χιλιοστού με εξάλειψη του φυσικού τρόμου των χεριών μέσω ηλεκτρονικού φίλτρου. Οι κινήσεις είναι σταθερές και ακριβείς και αποφεύγεται έτσι ο τραυματισμός σημαντικών ενδοκοιλιακών οργάνων όπως ο σπλήνας, το ήπαρ, το δωδεκαδάκτυλο κ.τ.λ. κατά τη διάρκεια της παρασκευής του παχέος εντέρου.
• Ελαχιστοποίηση φυσικής κόπωσης χειρουργού (ο οποίος χειρουργεί καθιστός στην κονσόλα) ιδιαίτερα σε μεγάλης διάρκειας επεμβάσεις.
• Δυνατότητα σταθερής και ασφαλούς ανύψωσης του ήπατος με ειδικό ρομποτικό εργαλείο, τον έλεγχο του οποίου έχει ο χειρουργός της κονσόλας. Με τον τρόπο αυτό αποφεύγονται πιθανές τρώσεις στο ηπατικό παρέγχυμα και ο χειρουργός έχει τον έλεγχο του χειρουργικού πεδίου.
• Ακριβής αναγνώριση και παρασκευή των αγγείων προς το στόμαχο, το ήπαρ ή τον σπλήνα, τα οποία βρίσκονται σε μικρή απόσταση από το πεδίο της χειρουργικής επέμβασης.
• Η τρισδιάστατη όραση βοηθά σημαντικά στην αναγνώριση των νεύρων της περιοχής, ειδικά των κάδων του πνευμονογαστρικού νεύρου οι οποίοι βρίσκονται πάνω στην πρόσθια και οπίσθια επιφάνεια του κατώτερου οισοφάγου. Ο τραυματισμός αυτών των νεύρων έχει επίπτωση στη φυσιολογική διαδικασία της πέψης των τροφών.
• Δυνατότητα εκτεταμένης λύσης των συμφύσεων ειδικά έπειτα από χρόνια φλεγμονή στη περιοχή του κατώτερου οισοφάγου καθώς και στις ευμεγέθεις διαφραγματοκήλες όπου μεγάλο ποσοστό του στομάχου εισέρχεται στο θώρακα. Η ακρίβεια στις κινήσεις του χειρουργού με τη βοήθεια των ρομποτικών εργαλείων προφυλάσσει την ακεραιότητα του οισοφάγου που συνήθως συμφύεται στενά με το ήπαρ και το στόμαχο.
• Πλήρη και αναίμακτη κινητοποίηση του θόλου του στομάχου.
• Πραγματοποίηση ενδοκοιλιακής συρραφής με μεγάλη εργονομία. Αυτό εξασφαλίζει τη μακρόχρονη αντοχή στη σύγκλειση των σκελών του διαφράγματος και τη θολοπλαστική, ενώ παράλληλα μειώνει σημαντικά το χρόνο του χειρουργείου.
• Δημιουργία «χαλαρής» θολοπλαστικής. Η υπερβολική τάση στη συρραφή της θολοπτύχωσης του στομάχου μπορεί να προκαλέσει μετεγχειρητικές επιπλοκές όπως έμετο και δυσφαγία. Η θολοπλαστική πρέπει να είναι χαλαρή γύρω από τον κατώτερο οισοφάγο, τόση ώστε να χωράει ένα ρομποτικό εργαλείο κάτω από αυτή. Προκειμένου να επιτευχθεί η χαλαρή θολοπλαστική, απαιτείται καλή κινητοποίηση του θόλου του στομάχου.

Ρομποτική Χειρουργική: Ανατομία της Επέμβασης

Η διαφραγματοκήλη συμβαίνει όταν τμήμα του στομάχου διέρχεται μέσω του διαφράγματος στην θωρακική κοιλότητα. Στην πιο συχνή μορφή, τη λεγόμενη «ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη», το τμήμα αυτό είναι το καρδιακό τμήμα του στομάχου. Αυτό προκαλεί γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και άλλες ενοχλήσεις.

Προετοιμασία και Χειρισμοί κατά την Επέμβαση

1. Τοποθέτηση των Ρομποτικών Εργαλείων: Η διαδικασία ξεκινά με μικρές τομές στην κοιλιακή χώρα, μέσω των οποίων εισάγονται οι ρομποτικοί βραχίονες. Ο χειρουργός χειρίζεται τους βραχίονες από κονσόλα, έχοντας πλήρη τρισδιάστατη και μεγεθυμένη εικόνα των εσωτερικών δομών του ασθενούς.
2. Αποκατάσταση της Ανατομίας: Ο χειρουργός χρησιμοποιεί τους βραχίονες για να μετακινήσει το στομάχι από την θωρακική κοιλότητα πίσω στην κοιλιακή περιοχή. Σε αυτό το σημείο, η οισοφαγογαστρική συμβολή, το σημείο όπου ο οισοφάγος συναντά το στομάχι, αποκαθίσταται, ενώ το άνοιγμα στο διάφραγμα (τρηματικό στόμιο) συρράπτεται προσεκτικά.
3. Θολοπλαστική: Σε αρκετές περιπτώσεις διαφραγματοκήλης, ο χειρουργός πραγματοποιεί και θολοπλαστική. Αυτή η τεχνική περιλαμβάνει την περιστροφή του ανώτερου μέρους του στομάχου (θόλος) γύρω από την κατώτερη μοίρα του οισοφάγου, ενισχύοντας την γαστροοισοφαγική βαλβίδα, η οποία εμποδίζει την παλινδρόμηση των οξέων.
   • Nissen θολοπλαστική: Σε αυτή την πλήρη θολοπλαστική, ο θόλος περιστρέφεται πλήρως γύρω από τον οισοφάγο (360°).
   • Toupet θολοπλαστική: Σε αυτή την μερική θολοπλαστική, ο θόλος περιστρέφεται κατά 270°, παρέχοντας μεγαλύτερη ευκαμψία, ειδικά σε ασθενείς με αδύναμο οισοφάγο.
4. Ενίσχυση με Πλέγμα: Σε περιπτώσεις όπου το άνοιγμα του διαφράγματος είναι μεγάλο, μπορεί να χρησιμοποιηθεί πλέγμα για την ενίσχυσή του, μειώνοντας τον κίνδυνο υποτροπής.

Μετεγχειρητική πορεία.

Η μετεγχειρητική πορεία είναι ομαλότατη. Ο ασθενής κινητοποιείται την ίδια ημέρα. Σιτίζεται με υγρά και την επομένη μπορεί να μεταβεί στην οικία του, να επανέλθει στις δραστηριότητες του ταχύτατα και να επανασιτιστεί σταδιακά με συγκεκριμμένες απλές οδηγίες διατροφής.

Σύγκριση με Ανοιχτή και Λαπαροσκοπική Χειρουργική

Η παραδοσιακή ανοιχτή χειρουργική ήταν η πρώτη μέθοδος για την αποκατάσταση της διαφραγματοκήλης, αλλά απαιτεί μεγαλύτερες τομές, οδηγεί σε περισσότερο μετεγχειρητικό πόνο και έχει μεγαλύτερο χρόνο ανάρρωσης. Από την άλλη, η λαπαροσκοπική χειρουργική, παρόλο που είναι επίσης ελάχιστα επεμβατική, περιορίζεται λόγω της δυσκολίας στη χειρισιμότητα των εργαλείων και της 2D όρασης, κάτι που μπορεί να καθιστά δύσκολη την πρόσβαση σε ευαίσθητες περιοχές.

Η ρομποτική χειρουργική, συγκρινόμενη με τις δύο παραπάνω μεθόδους, προσφέρει σημαντικά πλεονεκτήματα, όπως μεγαλύτερη ευελιξία εργαλείων, καλύτερη ορατότητα και ακρίβεια, καθιστώντας την την ιδανική επιλογή σε σύνθετες επεμβάσεις, όπως αυτές για την αποκατάσταση της διαφραγματοκήλης.

Συμπέρασμα

Η ρομποτική χειρουργική έχει αναδειχθεί σε ένα πολύτιμο εργαλείο στην αποκατάσταση της διαφραγματοκήλης, προσφέροντας υψηλό επίπεδο ακρίβειας, μειωμένο πόνο, ταχύτερη ανάρρωση και χαμηλότερα ποσοστά επιπλοκών και υποτροπών. Με την πρόοδο της τεχνολογίας, αναμένεται να καταστεί ακόμα πιο προσιτή και διαδεδομένη, ενισχύοντας την αποτελεσματικότητα των χειρουργικών επεμβάσεων και την ποιότητα ζωής των ασθενών.