Μηροκήλη

Η μηροκήλη αποτελεί σπανιότερη μορφή κήλης, παρουσιάζεται κυρίως σε γυναίκες μεγάλης ηλικίας, πολύτοκες και ευρίσκεται και αυτή στην περιοχή της βουβωνικής χώρας, αλλά ειδικά στο ριζομήριο.

Η κήλη αυτή δημιουργείται στο σημείο του μηριαίου δακτυλίου (ευένδοτο σημείο της πυέλου, μέσα από το οποίο διέρχονται τα μηριαία αγγεία και το νεύρο του συστοίχου κάτω άκρου).

Το σημείο αυτό είναι πλέον στενό και “ισχυρό” από το βουβωνικό στόμιο, και για τον λόγο αυτό η μηροκήλη είναι πλέον επικίνδυνη για δημιουργία επιπλοκής (περίσφιξης).

Αίτια & Παράγοντες κινδύνου

Η μηροκήλη (femoral hernia)είναι κατά κανόνα πολυπαραγοντική και συχνά ιδιοπαθής, όμως γνωρίζουμε παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο: θηλυκό φύλο (πλατύτερη λεκάνη/μηριαίος δακτύλιος), ηλικία (χαλάρωση συνδετικού ιστού), πολλαπλοί τοκετοί και περίοδοι κύησης, καθώς και κάθε κατάσταση που αυξάνει χρόνια την ενδοκοιλιακή πίεση: χρόνιος βήχας (π.χ. ΧΑΠ), δυσκοιλιότητα/έντονο τέντωμα στην αφόδευση, υπερπλασία προστάτη με προσπάθεια στην ούρηση, άρση βαρών/χειρωνακτική εργασία, ασκίτης. Ανεπάρκεια κολλαγόνου/χαλαρότητα ιστών, κάπνισμα (υποβαθμίζει την ποιότητα του κολλαγόνου) και οικογενειακό ιστορικό κηλών προδιαθέτουν. Μετεγχειρητικές αλλαγές ή προηγούμενη αποκατάσταση κήλης στην περιοχή μπορούν επίσης να μεταβάλλουν την ανατομία και να ευνοήσουν εμφάνιση μηροκήλης.

Τέλος, μεγάλες διακυμάνσεις βάρους (ιδίως μείωση του λίπους γύρω από τον μηριαίο δακτύλιο) μπορεί να αυξήσουν το διαθέσιμο «χώρο» για κάθοδο του περιεχομένου. Σημαντικό: σε γυναίκες, ιδιαίτερα μεγαλύτερης ηλικίας ή μετά από κυήσεις, η υποψία μηροκήλης πρέπει να είναι υψηλή ακόμη και με ήπια συμπτώματα, λόγω της αυξημένης πιθανότητας περίσφιξης.

Μηροκήλη στις γυναίκες – Εγκυμοσύνη

Η μηροκήλη είναι αναλογικά συχνότερη στις γυναίκες και μπορεί να εμφανιστεί ή να επιδεινωθεί μετά από κυήσεις, λόγω χαλάρωσης συνδετικού ιστού, διεύρυνσης του μηριαίου δακτυλίου και αυξημένης ενδοκοιλιακής πίεσης (αύξηση βάρους, δυσκοιλιότητα, βήχας/άσκηση).

Πότε είναι επείγον (“red flags”)

Ζητήστε άμεση ιατρική αξιολόγηση αν εμφανιστεί οξύς ή προοδευτικά επιδεινούμενος πόνος χαμηλά στη βουβωνική/μηριαία χώρα, σκληρό, ευαίσθητο και μη ανατάξιμο “εξόγκωμα” κάτω από τον βουβωνικό σύνδεσμο, ερυθρότητα/θερμότητα δέρματος ή συστηματικά συμπτώματα όπως ναυτία/έμετος, κοιλιακό φούσκωμα, αδυναμία αποβολής αερίων/κοπράνων (σημεία υποκλεισμού), πυρετός, ταχυκαρδία ή πόνος δυσανάλογος της εικόνας. Επείγουσα εκτίμηση απαιτείται επίσης αν τα συμπτώματα εμφανιστούν σε γυναίκα μεγαλύτερης ηλικίας (υψηλότερος κίνδυνος περίσφιξης) ή αν υπάρχει αιφνίδια επιδείνωση γνωστής κήλης.

Η μηροκήλη (femoral hernia) έχει αυξημένη πιθανότητα περίσφιξης/ισχαιμίας εντέρου, άρα η έγκαιρη χειρουργική αντιμετώπιση σε τέτοια συμπτώματα είναι κρίσιμη και συχνά εντός ωρών.

Συμπτώματα και διάγνωση της μηροκήλης

Ξεκινά με στοχευμένο ιστορικό (άλγος/διόγκωση στη μηροβουβωνική χώρα, επιδείνωση με ορθοστασία/βήχα, επεισόδια «εγκλωβισμού») και κλινική εξέταση σε όρθια και ύπτια θέση με Valsalva. Η τυπική εντόπιση είναι κάτω από τον βουβωνικό σύνδεσμο και έσω της μηριαίας φλέβας· ψηλαφητό, συχνά μικρό “κομβίδιο” που μπορεί να μην ανατάσσεται.

Διαφορική διάγνωση: βουβωνοκήλη, saphena varix (φλεβικός “φλοιοίχος” με φύσημα/εξαφάνιση σε κατάκλιση), λεμφαδενίτιδα, ψευδοανευρύσματα/ανευρύσματα. Εάν η κλινική εικόνα είναι σαφής, προχωράμε σε χειρουργικό πλάνο χωρίς καθυστέρηση. Σε αμφίβολες ή πρώιμες περιπτώσεις, πρώτο test είναι το δυναμικό υπερηχογράφημα βουβωνικής χώρας (όρθια/ύπτια, με Valsalva) για απεικόνιση σάκου/περιεχομένου και σχέση με αγγεία.

MRI (ή CT αν χρειάζεται) χρησιμοποιείται όταν ο υπέρηχος είναι ασαφής, σε παχυσαρκία, για διαφοροδιάγνωση από βουβωνοκήλη ή αγγειακές βλάβες, και για προεγχειρητικό σχεδιασμό σύνθετων/υποτροπιαζουσών κηλών.

Αν υπάρχουν red flags (μη ανατάξιμη επώδυνη διόγκωση, ναυτία/έμετος, ειλεός, πυρετός), ζητείται επείγουσα χειρουργική εκτίμηση και CT κοιλίας-πυέλου με σκιαγραφικό για εκτίμηση ισχαιμίας/απόφραξης.

Σε γυναίκες με επιμένον άτυπο βουβωνικό άλγος και αρνητικό υπέρηχο, διαγνωστική λαπαροσκόπηση μπορεί να επιβεβαιώσει/αντιμετωπίσει μια “occult” μηροκήλη (femoral hernia).

Διαφορική διάγνωση διόγκωσης κάτω από τον βουβωνικό σύνδεσμο

• Saphena varix (κιρσώδης διάταση μείζονος σαφηνούς): Μαλακή, συμπιεστή, κυανή/φλεβική απόχρωση· συχνά αυξάνει με ορθοστασία και βελτιώνεται με κατάκλιση/ανύψωση σκέλους. Μπορεί να υπάρχει φλεβικός θόρυβος ή αίσθημα «φτερουγίσματος». Duplex φλεβών δείχνει επικοινωνία με τη σαφηνή φλέβα και φλεβική ροή/παλινδρόμηση.
• Λεμφαδενική διόγκωση (λεμφαδένες βουβωνικής χώρας): Συνήθως πολλαπλές μικρές, ελαστικές ή σκληρές οζώδεις μάζες, με ευαισθησία σε φλεγμονώδεις αιτίες (δερματικές λοιμώξεις, τραύματα κάτω άκρου) ή σκληρία/συμφύσεις σε νεοπλασματικές αιτίες. Υπέρηχος μαλακών μορίων δείχνει ωοειδές σχήμα, φλοιό/πύλη (hilum)· σε ύποπτα ευρήματα απαιτείται περαιτέρω έλεγχος.
• Ανεύρυσμα μηριαίας/παρακλάδων (π.χ. ψευδοανεύρυσμα): Σφύζουσα μάζα, ενίοτε με φύσημα στην ακρόαση· ιστορικό πρόσφατου καθετηριασμού ή τραύματος ενισχύει την υποψία. Triplex αρτηριών αναδεικνύει ανευρυσματικό σάκο/«to-and-fro» ροή σε ψευδοανεύρυσμα. Επείγουσα αγγειοχειρουργική εκτίμηση αν υπάρχει ισχαιμία ή ρήξη.
• Μηροκήλη (για σύγκριση): Σταθερό ανατομικό σημείο κάτω από τον βουβωνικό σύνδεσμο, συνήθως μη ανατάξιμη ή επώδυνη, με υψηλή πιθανότητα περίσφιξης. Ο υπέρηχος με δυναμικές δοκιμασίες (Valsalva/όρθια) δείχνει σάκο/περιεχόμενο που διέρχεται από τον μηριαίο δακτύλιο.

Πρακτική προσέγγιση: Πρώτη γραμμή απεικόνισης είναι υπέρηχος/duplex για να τεκμηριωθεί αγγειακή φύση (φλεβική/αρτηριακή) ή κηλικός σάκος· σε αμφιβολίες ή πολύπλοκη ανατομία, MRI/CT. Red flags (έντονος συνεχής πόνος, μη αναταξιμότητα, πυρετός/ναυτία, σφύζουσα μάζα με ισχαιμία) απαιτούν άμεση εκτίμηση.

Η διάγνωση της μηροκήλης γίνεται από χειρουργό και μερικές φορές είναι δύσκολη ειδικά στους παχύσαρκους ασθενείς. Πολλές φορές επιβάλλεται η διενέργεια υπερηχογραφήματος σε ύπτια αλλά και όρθια στάση, οπότε μπορεί και να επιβεβαιωθεί. Υπερηχογραφικά μπορεί να παρουσιάσει και την εικόνα εγκυστωμένου υγρού (λόγω της περίσφιξης), και να μπερδευτεί με “κύστη” (προσωπική εμπειρία από ασθενή).

Θεραπεία της Μηροκήλης (femoral hernia)

Η μηροκήλη συνιστάται να αποκαθίσταται χειρουργικά λόγω υψηλότερου κινδύνου περίσφιξης· η τεχνική εξατομικεύεται με βάση συμπτώματα, ανατομία, BMI, αμφοτερόπλευρη νόσο, υποτροπή και συνοσηρότητες. Στις ελάχιστα επεμβατικές προσεγγίσεις, η λαπαροσκοπική TEP (ολικά εξωπεριτοναική) είναι ιδανική για αμφοτερόπλευρες ή υποτροπιάζουσες κήλες και για “occult” βλάβες, με χαμηλό μετεγχειρητικό πόνο και ταχεία επιστροφή· η TAPP (διαπεριτοναική) προσφέρει ευρεία ορατότητα και διόρθωση συνυπαρχουσών βουβωνοκηλών, χρήσιμη όταν υπάρχουν ουλές/δυσκολίες για TEP.

Η ρομποτική προσθέτει εργονομία/τρισδιάστατη απεικόνιση σε πολύπλοκες ή επανεπεμβάσεις, με παρόμοια αρχές πλέγματος και στόχο ελαχιστοποίησης χρόνιου άλγους.

Η ανοικτή αποκατάσταση (π.χ. preperitoneal mesh ή κλασικές ραφές τύπου McVay/Cooper’s ligament) παραμένει επιλογή σε επείγον με περίσφιξη, σε αντένδειξη γενικής αναισθησίας, ή όπου δεν ενδείκνυνται λαπαροσκοπικές/ρομποτικές τεχνικές· σε μολυσμένο/δυνητικά επιμολυσμένο πεδίο (π.χ. εκτομή ισχαιμικού εντέρου) αποφεύγονται τα μόνιμα συνθετικά πλέγματα και επιλέγονται ραφές ή ειδικά υλικά κατά περίπτωση.

Σε όλες τις τεχνικές, ο στόχος είναι προ-περιτοναϊκή τοποθέτηση πλέγματος που καλύπτει επαρκώς το μηριαίο δακτύλιο και το μυοπεκτικό στόμιο· με σωστό σχεδιασμό, τα ποσοστά υποτροπής είναι χαμηλά και η ανάρρωση τυπικά ταχεία (ίδια/επόμενη ημέρα βάδιση, επάνοδος σε ελαφριά εργασία σε λίγες ημέρες), με οδηγίες ERAS και προοδευτική φόρτιση δραστηριότητας.

Η εμπειρία του χειρουργού και το κέντρο (διαθεσιμότητα TEP/TAPP/ρομπότ, αναισθησιολογική υποστήριξη) καθορίζουν την τελική επιλογή.

Ο ρόλος του Γεωργίου Σάμπαλη
Ο Δρ. Γεώργιος Σάμπαλης, Διευθυντής Γενικής, Λαπαροσκοπικής & Ρομποτικής Χειρουργικής στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών και Πρόεδρος της Ελληνικής Εταιρείας Ενδοσκοπικής Χειρουργικής (ΕΕΕΧ), εξειδικεύεται στις ελάχιστα επεμβατικές αποκαταστάσεις κηλών (TEP/TAPP και ρομποτική). Στη μηροκήλη, δίνει έμφαση στη σωστή προεγχειρητική διάγνωση (δυναμικό υπερηχογράφημα, επιλεκτικά MRI), στην προ-περιτοναϊκή τοποθέτηση πλέγματος με πλήρη κάλυψη του μηριαίου δακτυλίου και στην εφαρμογή πρωτοκόλλων ERAS για ταχεία, ασφαλή ανάρρωση και ελαχιστοποίηση χρόνιου πόνου. Η εμπειρία του σε σύνθετες/υποτροπιάζουσες κήλες και η πρόσβαση σε πλήρες φάσμα τεχνικών (λαπαροσκοπική, ρομποτική, ανοικτή όταν απαιτείται) επιτρέπουν εξατομικευμένη επιλογή μεθόδου, με γνώμονα την ασφάλεια, το χαμηλό ποσοστό υποτροπής και την άμεση επάνοδο του/της ασθενούς στις δραστηριότητές του/της.

FAQ – Συχνές Ερωτήσεις

• Ποια είναι η διαφορά μεταξύ μηροκήλης και βουβωνοκήλης;
  • Η μηροκήλη εμφανίζεται κάτω από τον βουβωνικό σύνδεσμο, στο μηριαίο δακτύλιο, και είναι συχνότερη στις γυναίκες. Η βουβωνοκήλη είναι ψηλότερα, στο βουβωνικό πόρο και αφορά συχνότερα άνδρες.
• Ποια συμπτώματα πρέπει να με ανησυχήσουν;
  • Επώδυνο «φούσκωμα» χαμηλά στο μηρό/βουβωνική χώρα, που μπορεί να μεγαλώνει στην όρθια στάση. Επείγοντα σημάδια: έντονος, συνεχής πόνος, σκληρή/αμετακίνητη διόγκωση, ναυτία/εμετοί ή πυρετός — χρειάζεται άμεση ιατρική εκτίμηση (κίνδυνος περίσφιξης).
• Χρειάζεται πάντα χειρουργείο;
  • Ναι, η οριστική θεραπεία είναι χειρουργική, γιατί ο κίνδυνος περίσφιξης στη μηροκήλη είναι αυξημένος. Η αναμονή συνήθως δεν συνιστάται, εκτός αν υπάρχουν σοβαροί λόγοι αναβολής και με στενή ιατρική παρακολούθηση.
• Ποια τεχνική είναι κατάλληλη (TEP, TAPP, ρομποτική, ανοικτή);
  • Στους περισσότερους ασθενείς προτιμάται ελάχιστα επεμβατική αποκατάσταση με πλέγμα: λαπαροσκοπική TEP ή TAPP, ή ρομποτική, με λιγότερο πόνο και γρήγορη ανάρρωση. Σε επείγοντα ή ειδικές ανατομικές συνθήκες μπορεί να γίνει ανοικτή επέμβαση. Η επιλογή εξατομικεύεται μετά την κλινική εκτίμηση.
• Πόσος είναι ο χρόνος ανάρρωσης και πότε επιστρέφω στις δραστηριότητες;
  • Συνήθως έξοδος την ίδια ή την επόμενη ημέρα. Ελαφριές δραστηριότητες από 24–48 ώρες, εργασία γραφείου σε 3–7 ημέρες και προοδευτική άσκηση/βάρη μετά από 2–4 εβδομάδες, σύμφωνα με τις οδηγίες του χειρουργού.