Επιπλοκές Πλεγμάτων. Η χρήση πλεγμάτων στην αποκατάσταση κηλών του κοιλιακού τοιχώματος έχει μειώσει θεαματικά τα ποσοστά υποτροπής, αλλά –όπως κάθε ξένο υλικό– συνοδεύεται από συγκεκριμένες, καλά περιγεγραμμένες επιπλοκές. Το ζητούμενο στην κλινική πράξη δεν είναι να «δαιμονοποιήσουμε» τα πλέγματα, αλλά να γνωρίζουμε πότε και πώς εμφανίζονται τα προβλήματα, ώστε να τα προλαμβάνουμε και να τα αντιμετωπίζουμε έγκαιρα.
1. Γιατί χρησιμοποιούμε πλέγματα στην κήλη του κοιλιακού τοιχώματος;
Σε μεγάλες ή υπό τάση κήλες (μετεγχειρητικές, ομφαλοκήλες, ευμεγέθεις βουβωνοκήλες κ.λπ.), η απλή συρραφή των ιστών «άκρη με άκρη» έχει σημαντικά ποσοστά υποτροπής, που σε μετεγχειρητικές κήλες μπορεί να φτάνουν το 20–30% ή και περισσότερο, ανάλογα με τη σειρά.
Η τοποθέτηση συνθετικού πλέγματος:
- μοιράζει τα φορτία στο κοιλιακό τοίχωμα,
- μειώνει την τάση στη γραμμή συρραφής,
- και έχει συνδεθεί με σαφώς μικρότερα ποσοστά υποτροπής.
Το «αντίτιμο» είναι ο κίνδυνος επιπλοκών που σχετίζονται με την παρουσία ενός μόνιμου ξένου σώματος.
2. Κατηγορίες επιπλοκών πλεγμάτων
Οι επιπλοκές της χρήσης πλεγμάτων στην κήλη του κοιλιακού τοιχώματος χωρίζονται πρακτικά σε:
- Άμεσες / πρώιμες (ημέρες – πρώτες εβδομάδες)
- Όψιμες / μακροπρόθεσμες (μήνες – χρόνια μετά)
Πολλές από τις «κλασικές» μετεγχειρητικές επιπλοκές (αιμάτωμα, ορόμα, λοίμωξη τραύματος, υποτροπή) μπορεί να εμφανιστούν και χωρίς πλέγμα. Όταν όμως υπάρχει πλέγμα, το πρόβλημα μπορεί να γίνει πιο σύνθετο.
3. Άμεσες επιπλοκές μετά την τοποθέτηση πλέγματος
3.1 Αιμάτωμα και ορόμα
- Αιμάτωμα: Συλλογή αίματος στην περιοχή του χειρουργείου.
- Υγρωμα (seroma) : Συλλογή ορώδους υγρού στον χώρο όπου υπήρχε το κηλικό σάκο ή έγινε η παρασκευή.
Είναι συχνές, ιδίως σε μεγάλες κήλες και σε επεμβάσεις με εκτεταμένο αποκολλημένο χώρο. Συνήθως αντιμετωπίζονται συντηρητικά (παρακολούθηση, ελαστική περίδεση, ενίοτε παρακέντηση), αλλά:
- Μεγάλο ή επιμολυσμένο ορόμα μπορεί να εξελιχθεί σε λοίμωξη πλέγματος.
3.2 Λοίμωξη χειρουργικού πεδίου και λοίμωξη πλέγματος
Η λοίμωξη αποτελεί την πιο «φοβητρή» επιπλοκή στη χειρουργική πλέγματος, γιατί συχνά απαιτεί επανεπέμβαση και πιθανή αφαίρεση του υλικού.
- Η λοίμωξη επιφανειακού τραύματος μπορεί να αντιμετωπιστεί με αντιβιοτικά, παροχέτευση και τοπική φροντίδα.
- Η βαθιά λοίμωξη με συμμετοχή του πλέγματος είναι πολύ πιο δύσκολη: τα βακτήρια προσκολλώνται στις ίνες του πλέγματος και δημιουργούν βιοφίλμ, που τα κάνει ανθεκτικά στην αντιβίωση.
Σύγχρονες σειρές αναφέρουν:
- ποσοστά λοίμωξης πλέγματος περίπου 1–4% συνολικά, υψηλότερα στις μεγάλες κοιλιοκήλες και στα επιμολυσμένα πεδία, πολύ χαμηλότερα στη λαπαροσκοπική / ρομποτική αποκατάσταση (κάτω από 1%).
Κλινική εικόνα:
- ερυθρότητα, θερμότητα, πόνος στην περιοχή
- πυρετός, κακουχία
- εκροή πύου από το τραύμα ή συρίγγιο
Σε επιβεβαιωμένη λοίμωξη πλέγματος, παρά την αρχική προσπάθεια με αντιβιοτικά και παροχευτικές τεχνικές, σημαντικό ποσοστό ασθενών θα χρειαστεί αφαίρεση του πλέγματος, με ό,τι αυτό συνεπάγεται για κίνδυνο υποτροπής.
3.3 Οξύς μετεγχειρητικός πόνος
Ο πόνος τις πρώτες ημέρες είναι αναμενόμενος. Όταν όμως:
- είναι δυσανάλογα έντονος,
- συνοδεύεται από νευραλγικού τύπου καύσο ή ηλεκτρικό άλγος,
- δεν υποχωρεί με συνήθη αναλγητικά,
μπορεί να οφείλεται σε:
- τραυματισμό ή εγκλωβισμό νεύρου (π.χ. από ράμμα ή tack),
- υπερβολική τάση στο πλέγμα ή κακή θέση.
Η έγκαιρη αξιολόγηση βοηθά να μην «μετατραπεί» ο οξύς πόνος σε χρόνιο.
4. Όψιμες και μακροπρόθεσμες επιπλοκές
4.1 Χρόνιος πόνος («post-herniorrhaphy pain syndrome»)
Χρόνιος πόνος ορίζεται ως πόνος που persists >3 μήνες μετά την επέμβαση. Στη βουβωνοκήλη, το χρόνιο άλγος (inguinodynia) είναι σήμερα πιο συχνό πρόβλημα από την υποτροπή, με ποσοστά >10–20% ήπιας–μέτριας έντασης σε ορισμένες σειρές.
Μηχανισμοί:
- τραυματισμός ή εγκλωβισμός νεύρων (ilioinguinal, iliohypogastric, genitofemoral),
- ίνωση και ουλώδης αντίδραση γύρω από το πλέγμα,
- υπερβολικά «βαρύ» ή σκληρό πλέγμα,
- έντονη σταθεροποίηση με ράμματα ή μεταλλικά tackers.
Συμπτώματα:
- αίσθημα καύσου, σουβλιές, δυσφορία σε ορθοστασία ή κόπωση,
- πόνος στην επαφή με ρούχα / ζώνη,
- περιορισμός στη σωματική δραστηριότητα.
Η αντιμετώπιση είναι κλιμακωτή:
- Συντηρητικά μέτρα: αναλγητικά, φυσικοθεραπεία, τοπικές διηθήσεις.
- Εξειδικευμένες παρεμβάσεις: νευρόλυση, νευρεκτομή, σε επιλεγμένες περιπτώσεις αφαίρεση πλέγματος (mesh explant) από έμπειρους χειρουργούς κήλης.
4.2 Υποτροπή κήλης παρά το πλέγμα
Κανένα πλέγμα δεν «μηδενίζει» την πιθανότητα υποτροπής. Υποτροπή μπορεί να προκύψει από:
- ανεπαρκή επικάλυψη του ελλείμματος (μικρό πλέγμα),
- κακή σταθεροποίηση,
- μετακίνηση / συρρίκνωση (shrinkage) του πλέγματος,
- έντονη αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση (παχυσαρκία, χρόνιος βήχας, έντονη άρση βάρους).
Παλιότερες σειρές μεγάλων μετεγχειρητικών κηλών αναφέρουν υποτροπές έως 20–30% μετά από ανοικτή τοποθέτηση πλέγματος. Νεότερες τεχνικές, βελτιωμένα υλικά και καλύτερη βιομηχανική κατανόηση του κοιλιακού τοιχώματος τείνουν να βελτιώνουν τα αποτελέσματα, αλλά το πρόβλημα δεν έχει εξαλειφθεί.
4.3 Συρρίκνωση (mesh shrinkage) και «meshoma»
Με τον χρόνο, πολλά πλέγματα:
- συρρικνώνονται (shrinkage),
- παχαίνουν λόγω ίνωσης,
- ή «μαζεύονται» σε μια μάζα (meshoma).
Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε:
- αλλαγή της επικάλυψης του ελλείμματος → υποτροπή,
- τοπική σκληρία και πόνο,
- συμπίεση νεύρων ή αγγείων.
Ο βαθμός συρρίκνωσης εξαρτάται από:
- το υλικό (π.χ. βαριά vs ελαφρά πλέγματα),
- τον τρόπο ύφανσης,
- την ένταση της φλεγμονώδους αντίδρασης.
4.4 Μετανάστευση, διάβρωση και συρίγγια
Σπανιότερες αλλά σοβαρές επιπλοκές είναι:
- μετανάστευση πλέγματος,
- διάβρωση σε κοίλα σπλάχνα (έντερο, ουροδόχος κύστη),
- εντεροδερματικά ή εντεροκυστικά συρίγγια.
Πρόκειται συνήθως για μακροπρόθεσμες επιπλοκές, που μπορεί να εμφανιστούν χρόνια μετά. Έχουν περιγραφεί περιστατικά όπου το πλέγμα διαβρώνει το τοίχωμα του εντέρου και προκαλεί αιμορραγία, απόφραξη ή συρίγγιο.
Κλινική εικόνα:
- χρόνιος κοιλιακός πόνος,
- υποτροπιάζουσες λοιμώξεις,
- εκροή κοπρανώδους ή ούρων από το τραύμα,
- αιματηρές κενώσεις ή ουρολοιμώξεις χωρίς άλλη εξήγηση.
Η αντιμετώπιση είναι καθαρά χειρουργική, με:
- αφαίρεση του πλέγματος,
- εκτομή του πάσχοντος εντερικού τμήματος ή οργάνου,
- επανόρθωση του κοιλιακού τοιχώματος, συχνά με πιο σύνθετες τεχνικές.
4.5 Συμφύσεις και απόφραξη εντέρου (ιδίως ενδοπεριτοναϊκά πλέγματα)
Όταν το πλέγμα τοποθετείται ενδοπεριτοναϊκά (IPOM), υπάρχει κίνδυνος:
- δημιουργίας συμφύσεων με λεπτό έντερο,
- σπάνιας απόφραξης,
- ή διάβρωσης στο εντερικό τοίχωμα.
Τα σύγχρονα «επικαλυμμένα» πλέγματα (με ειδικές μεμβράνες) έχουν μειώσει τον κίνδυνο, αλλά δεν τον εκμηδενίζουν.
Για γενικότερη ενημέρωση σχετικά με τα αίτια, τα είδη και τα στάδια της βουβωνοκήλης, μπορείτε να δείτε το αναλυτικό κείμενο στην βασική σελίδα για τη βουβωνοκήλη.
5. Παράγοντες κινδύνου για επιπλοκές πλέγματος
Οι επιπλοκές δεν εξαρτώνται μόνο από το πλέγμα, αλλά από ένα συνδυασμό παραγόντων:
5.1 Παράγοντες σχετιζόμενοι με τον ασθενή
- Παχυσαρκία
- Σακχαρώδης διαβήτης
- Κάπνισμα
- Ανοσοκαταστολή
- Χρόνιος βήχας, δυσκοιλιότητα, βαριά χειρωνακτική εργασία
- Προηγούμενες λοιμώξεις ή επεμβάσεις στην ίδια περιοχή
Οι παράγοντες αυτοί αυξάνουν τόσο τον κίνδυνο λοίμωξης όσο και τον κίνδυνο υποτροπής.
5.2 Παράγοντες σχετιζόμενοι με το χειρουργικό πεδίο και την τεχνική
- Επείγουσα επέμβαση σε στραγγαλισμένη ή επιμολυσμένη κήλη
- Μεγάλα ελλείμματα και ασταθές κοιλιακό τοίχωμα
- Εκτεταμένη αποκόλληση ιστών (μεγάλοι νεκροί χώροι)
- Ακατάλληλο μέγεθος ή θέση του πλέγματος, ανεπαρκής επικάλυψη
- Είδος πλέγματος (βαρύ / μικροπόρο vs ελαφρύ / μακροπόρο)
- Τρόπος σταθεροποίησης (ράμματα, μεταλλικά ή απορροφήσιμα tackers, κόλλα)
Στα δεδομένα, η λαπαροσκοπική / ρομποτική αποκατάσταση συνδέεται γενικά με χαμηλότερα ποσοστά λοίμωξης τραύματος, αλλά η επιλογή της τεχνικής πρέπει να εξατομικεύεται.
6. Αντιμετώπιση επιπλοκών πλέγματος – τι γίνεται στην πράξη
Η προσέγγιση εξαρτάται από το είδος και τη βαρύτητα της επιπλοκής:
6.1 Ήπιες – μέτριες επιπλοκές
- Μικρά ορώματα → παρακολούθηση, ελαστική περίδεση, ενίοτε παρακέντηση.
- Ήπιες επιφανειακές λοιμώξεις → αντιβιοτική αγωγή, τοπική περιποίηση.
- Ήπιος χρόνιος πόνος → αναλγητικά, φυσικοθεραπεία, στοχευμένες διηθήσεις.
Στόχος είναι να αποφευχθεί η επανεπέμβαση όπου αυτό είναι ασφαλές.
6.2 Σοβαρές επιπλοκές
Σε:
- τεκμηριωμένη λοίμωξη πλέγματος,
- συρίγγια,
- διάβρωση σε σπλάχνα,
- «ανεξέλεγκτο» χρόνιο πόνο που δεν ανταποκρίνεται σε συντηρητική θεραπεία,
συχνά απαιτείται επανορθωτική χειρουργική:
- αφαίρεση του μολυσμένου ή προβληματικού πλέγματος,
- διαχείριση του συριγγίου ή της βλάβης στο σπλάχνο,
- και εκ νέου αποκατάσταση του κοιλιακού τοιχώματος (συχνά με πιο εξειδικευμένες τεχνικές ή άλλα υλικά, π.χ. βιοπλέγματα).
Η εμπειρία του χειρουργού στην επανορθωτική χειρουργική κήλης παίζει εδώ καθοριστικό ρόλο, γιατί οι επανεπεμβάσεις σε πλέγματα είναι τεχνικά απαιτητικές.
7. Πώς μπορούμε να μειώσουμε τον κίνδυνο επιπλοκών
7.1 Προεγχειρητική προετοιμασία
- Διακοπή καπνίσματος (ιδανικά 4–6 εβδομάδες πριν).
- Βελτιστοποίηση σακχάρου σε διαβητικούς.
- Ρύθμιση χρόνιας βρογχίτιδας, άσθματος ή άλλων καταστάσεων με χρόνιο βήχα.
- Έλεγχος βάρους – κάθε μείωση BMI βελτιώνει μηχανικά και μεταβολικά το αποτέλεσμα.
7.2 Επιλογή σωστής τεχνικής και πλέγματος
- Προσαρμογή τεχνικής (open / λαπαροσκοπική / ρομποτική) στο είδος και το μέγεθος της κήλης, αλλά και στο προφίλ του ασθενούς.
- Επιλογή πλέγματος με κατάλληλο βάρος, πόρους και κάλυψη, ανάλογα με τη θέση (προπεριτοναικά, ενδοπεριτοναικά κ.λπ.).
- Επαρκής επικάλυψη (overlap) του ελλείμματος, προσεκτική σταθεροποίηση χωρίς υπερβολή.
7.3 Ατραυματική τεχνική & μετεγχειρητική φροντίδα
- Ατραυματικός χειρισμός ιστών, περιορισμός νεκρών χώρων, καλή αιμόσταση.
- Ελεγχόμενη αναλγησία, πρώιμη κινητοποίηση.
- Οδηγίες στον ασθενή για σταδιακή επιστροφή σε δραστηριότητες, αποφυγή απότομης άρσης βάρους τους πρώτους μήνες.
8. Τι πρέπει να γνωρίζει ο ασθενής
Για τον ασθενή, τα πλέγματα είναι συχνά πηγή ανησυχίας, ειδικά μετά τη διεθνή δημοσιότητα που πήραν ορισμένες νομικές υποθέσεις και αναφορές στο διαδίκτυο. Σε αυτό το πλαίσιο, είναι χρήσιμα μερικά ξεκάθαρα σημεία:
- Τα πλέγματα δεν είναι όλα ίδια – υπάρχουν δεκάδες υλικά, σχεδιασμένα με βάση τη σύγχρονη βιομηχανική και κλινική εμπειρία.
- Οι σοβαρές επιπλοκές (λοίμωξη πλέγματος, διάβρωση, συρίγγια) είναι σπάνιες, αλλά υπαρκτές και απαιτούν εξειδικευμένη αντιμετώπιση.
- Ο χρόνιος πόνος μετά από επέμβαση κήλης είναι πιο συχνός, αλλά στις περισσότερες περιπτώσεις είναι ήπιος και βελτιώνεται με τον χρόνο· ένα μικρό ποσοστό χρειάζεται πιο ενεργή παρέμβαση.
- Η συνολική ισορροπία οφέλους–κινδύνου παραμένει υπέρ της χρήσης πλέγματος, ιδίως σε μεγάλες ή υπό τάση κήλες, γιατί μειώνει σημαντικά τις υποτροπές και βελτιώνει την ποιότητα ζωής, όταν εφαρμόζεται σωστά.
Τελικά, κάθε περίπτωση κήλης του κοιλιακού τοιχώματος είναι διαφορετική. Η επιλογή του αν θα χρησιμοποιηθεί πλέγμα, ποιο πλέγμα και με ποια τεχνική, πρέπει να γίνεται μετά από αναλυτική κλινική εκτίμηση και αναλυτική συζήτηση με τον ασθενή για τα πιθανά οφέλη και τις επιπλοκές, άμεσες και μακροπρόθεσμες.
Η Λαπαροσκοπική Μέθοδος TEP για την θεραπεία της βουβωνοκήλης, αποτελεί μία παγκόσμια καταξιωμένη μέθοδο με άρτια μετεγχειρητικά αποτελέσματα!
– Γεώργιος Σάμπαλης
FAQ – Συχνές Ερωτήσεις
- Πόσο συχνές είναι οι επιπλοκές από τα πλέγματα στην κήλη κοιλιακού τοιχώματος;
Οι σοβαρές επιπλοκές, όπως λοίμωξη πλέγματος, συρίγγια ή διάβρωση σε σπλάχνα, είναι σχετικά σπάνιες όταν η επέμβαση γίνεται σε οργανωμένο κέντρο και με σωστή επιλογή τεχνικής. Πιο συχνές είναι ήπια ορώματα ή πόνος τις πρώτες εβδομάδες, που συνήθως αντιμετωπίζονται συντηρητικά. - Ποια συμπτώματα μετά από επέμβαση με πλέγμα πρέπει να με ανησυχήσουν;
Πυρετός, έντονος πόνος που επιδεινώνεται, ερυθρότητα και θερμότητα στο χειρουργικό πεδίο, εκροή πύου ή δύσοσμου υγρού από την τομή, καθώς και νέα διόγκωση στην περιοχή της κήλης είναι συμπτώματα που χρειάζονται άμεση εκτίμηση από τον χειρουργό. - Αν μολυνθεί το πλέγμα, είναι πάντα απαραίτητο να αφαιρεθεί;
Σε ορισμένες ήπιες περιπτώσεις η λοίμωξη μπορεί να ελεγχθεί με αντιβιοτικά, παροχέτευση και τοπική φροντίδα. Ωστόσο, όταν δημιουργηθεί βαθιά λοίμωξη ή συρίγγιο, συχνά απαιτείται χειρουργική αφαίρεση του πλέγματος και επανόρθωση του κοιλιακού τοιχώματος από εξειδικευμένο χειρουργό κήλης. - Ο χρόνιος πόνος μετά από τοποθέτηση πλέγματος είναι μόνιμος;
Όχι απαραίτητα. Ένα ποσοστό ασθενών παρουσιάζει χρόνιο πόνο μετά την επέμβαση, αλλά συχνά βελτιώνεται σταδιακά με συντηρητικά μέτρα, φυσικοθεραπεία και στοχευμένες διηθήσεις. Μόνο σε λίγες, ανθεκτικές περιπτώσεις εξετάζονται πιο επεμβατικές λύσεις, όπως νευρικές παρεμβάσεις ή αφαίρεση πλέγματος. - Πώς μπορώ να μειώσω τον κίνδυνο επιπλοκών πριν και μετά το χειρουργείο με πλέγμα;
Η διακοπή καπνίσματος, ο έλεγχος του σακχάρου, η απώλεια βάρους, η σωστή ρύθμιση χρόνιου βήχα ή δυσκοιλιότητας και η αυστηρή τήρηση των μετεγχειρητικών οδηγιών (σταδιακή αύξηση δραστηριότητας, αποφυγή απότομης άρσης βάρους) μειώνουν σημαντικά τον κίνδυνο επιπλοκών.
