Πολύποδες στην χοληδόχο κύστη

Οι πολύποδες στην χοληδόχο κύστη (ή όπως συνηθίζουμε να ακούμε “ο πολύποδας στη χολή”) είναι πολύ σύνηθες εύρημα πλέον στις διαγνωστικές εξετάσεις στην πλειονότητα των ασθενών.

Παρουσιάζονται σε ποσοστά 4,3-7% σε ηλικία πάνω από 45 ετών και σε μεγαλύτερη πιθανότητα στους άνδρες.

Οι πολύποδες στην χοληδόχο κύστη αποτελούν βλεννογονικές “προεκβολές” εντός αυτής και γίνονται πάντα αντιληπτοί με την υπερηχολογική μελέτη.

Μρφές Πολύποδα στην χοληδόχο κύστη

Οι πλέον συνήθεις μορφές πολύποδα στην χοληδόχο κύστη είναι:

• Οι χοληστερινικοί πολύποδες (ή ψευδοπολύποδες) οι οποίοι αποτελούν συσσώματα κρυστάλλων χοληστερίνης. Δεν μεγαλώνουν πέραν των 10mm, δεν εξαλάσσονται και είναι πολλές φορές πολλαπλοί και οι πλέον συνήθεις (60%)
• Οι φλεγμονώδεις πολύποδες, οι οποίοι και αυτοί δεν εξαλάσσονται, απαντούν σε περιπτώσεις χρόνιας χολοκυστίτιδας.
• Οι αδενωματώδεις πολύποδες ή αδενώματα, οι οποίοι αποτελούν την μόνη πιθανή αιτία εξαλλαγής σε αδενοκαρκίνωμα της χοληδόχου κύστεως, το οποίο αποτελεί και τον κακοηθέστερο και πλέον επιθετικό καρκίνο του γαστρεντερικού συστήματος. Αναπτύσσονται από 5 έως 20 χιλιοστά και κατά κανόνα είναι μονήρεις.
• Οι αδενομυωματώδεις πολύποδες ή αδενομύωση, εμφανίζεται σαν πάχυνση της χοληδόχου κύστεως κυρίως στον πυθμένα αυτής. Παρουσιάζεται κυρίως σε μεγαλύτερες ηλικίες. Έχει συνδεθεί με κακοήθη εξαλλαγή και παρουσιάζεται στο 20% των περιπτώσεων.

Πολύποδες χοληδόχου κύστης & Συμπτώματα

Η συμπτωματολογία των πολυπόδων είναι ανύπαρκτη. Δεν δίνουν συμπτώματα παρά μόνον εάν η θέση τους είναι πλησίον του κυστικού πόρου και μπορούν να δημιουργήσουν μερική ή και πλήρη απόφραξη της “χολής”. Επίσης οι πολλαπλοί χοληστερινικοί πολύποδες μπορούν να δημιουργήσουν κρίσεις χολοκυστίτιδας λόγω του ερεθισμού του τοιχώματος αυτής (χοληστρίνωση ή χοληστερόλωση).

Διάγνωση πολυπόδων χοληδόχου κύστης

Η διάγνωση των πολυπόδων είναι κατά κανόνα υπερηχογραφική. Αποτελεί την πλέον ενδεικνυόμενη, φθηνή και λεπτομερή μέθοδο διάγνωσης αλλά και παρακολούθησης των πολυπόδων της “χολής”.

Άλλες εξετάσεις είναι σαφώς η αξονική και η μαγνητική τομογραφία, αλλά στο συγκεκριμένο θέμα έχουν θέση μόνο στην διερεύνηση της περεταίρω επιθετικότητας και βαθμού διείσδυσης ενός κακοήθως εξαλλαγέντος πολύποδος.

Πορεία των πολυπόδων και Θεραπεία

Σε ποιες περιπτώσεις προτείνεται επέμβαση (χολοκυστεκτομή)

1. Πολύποδας ≥10 mm

• Οι περισσότερες κατευθυντήριες (Ευρωπαϊκές, Κορεατικές, WFUMB κ.ά.) συμφωνούν ότι σε πολύποδες διάμετρος ≥10 mm συστήνεται προγραμματισμένη χολοκυστεκτομή, εφόσον ο ασθενής είναι κατάλληλος για χειρουργείο.

2. Πολύποδας 6–9 mm με παράγοντες υψηλού κινδύνου
Χολοκυστεκτομή συνιστάται όταν ο πολύποδας είναι 6–9 mm και υπάρχει ένας ή περισσότεροι από τους παρακάτω παράγοντες κινδύνου:

• Ηλικία >60 ετών
• Ιστορικό πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειίτιδας (PSC)
• Ασιατική εθνικότητα (λιγότερο σχετικό για την Ελλάδα, αλλά αναφέρεται στις οδηγίες)
• Άμισχος / sessile πολύποδας ή πάχυνση τοιχώματος χοληδόχου >4 mm
• Ταχεία αύξηση μεγέθους στον έλεγχο (π.χ. αύξηση ≥2 mm μέσα σε 2 χρόνια ή προσέγγιση/υπέρβαση των 10 mm)

3. Πολύποδες με ύποπτα χαρακτηριστικά απεικόνισης

• Αν το υπερηχογράφημα, EUS ή άλλη απεικόνιση δείξει χαρακτηριστικά ύποπτα για νεοπλασία (ακανόνιστο περίγραμμα, διήθηση τοιχώματος, μάζα παρά πολυποειδή βλάβη), προτείνεται άμεση χειρουργική αντιμετώπιση με χολοκυστεκτομή, συχνά σε συνεργασία με ογκολογικό συμβούλιο.

4. Πολύποδες με επίμονα/έντονα συμπτώματα συμβατά με χοληδόχο

• Σε ασθενείς με επίμονο πόνο δεξιού υποχονδρίου, κολικούς, επεισόδια χολοκυστίτιδας ή δυσπεψία που αποδίδεται στη χοληδόχο, οι οδηγίες επισημαίνουν ότι η χολοκυστεκτομή μπορεί να γίνει ακόμα και σε μικρότερους πολύποδες, εφόσον έχει αποκλειστεί άλλη αιτία και ο ασθενής ενημερωθεί σωστά για όφελος/κίνδυνο.

5. Ειδικές καταστάσεις – “πιο επιθετική” στάση

• PSC: σε ασθενείς με πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειίτιδα, αρκετές σειρές και οδηγίες συνιστούν χαμηλότερο κατώφλι για χολοκυστεκτομή (π.χ. και σε μικρότερους πολύποδες), λόγω σημαντικά αυξημένου κινδύνου καρκίνου χοληδόχου. PMC+1
• Περιοχές/πληθυσμοί με υψηλή επίπτωση καρκίνου χοληδόχου: οι τοπικές οδηγίες είναι ακόμη πιο επιθετικές (λιγότερο αφορά τον ελληνικό χώρο, αλλά αναφέρεται στη διεθνή βιβλιογραφία).

Πότε δεν χρειάζεται άμεσα επέμβαση – τι λένε οι οδηγίες για follow-up

• ≤5 mm χωρίς παράγοντες κινδύνου:
  • Δεν απαιτείται παρακολούθηση σύμφωνα με τις ευρωπαϊκές οδηγίες.
• 6–9 mm χωρίς παράγοντες κινδύνου ή ≤5 mm με παράγοντες κινδύνου:
  • Υπερηχογραφικός έλεγχος σε 6, 12 και 24 μήνες. Αν δεν υπάρχει αύξηση, διακόπτεται το follow-up.
• Αύξηση ≥2 mm ή ανάπτυξη πολυπόδων σε μέγεθος κοντά/πάνω από 10 mm στη διάρκεια του follow-up → επανεκτίμηση για χολοκυστεκτομή.

FAQ – Συχνές Ερωτήσεις

1. Τι είναι οι πολύποδες χολής; Είναι καρκίνος;
Οι πολύποδες χολής είναι μικρές προσεκβολές από τον βλεννογόνο στο εσωτερικό της χοληδόχου κύστης, που συνήθως ανιχνεύονται τυχαία σε υπερηχογράφημα. Η μεγάλη πλειονότητα είναι καλοήθεις (ιδίως οι μικροί χοληστερινικοί πολύποδες) και δεν εξελίσσονται σε καρκίνο. Ωστόσο, όταν το μέγεθος είναι ≥10 mm, όταν αυξάνονται γρήγορα ή υπάρχουν άλλοι παράγοντες υψηλού κινδύνου, χρειάζεται πιο επιθετική διερεύνηση και συχνά προγραμματισμένη χολοκυστεκτομή, ώστε να αποκλειστεί ή να προληφθεί κακοήθεια.

2. Πότε χρειάζεται χειρουργείο για πολύποδες χολής;
Χειρουργική αφαίρεση της χοληδόχου κύστης (λαπαροσκοπική ή ρομποτική χολοκυστεκτομή) συνήθως συστήνεται όταν ο πολύποδας έχει μέγεθος ≥10 mm, όταν υπάρχουν πολλαπλοί πολύποδες με ύποπτα χαρακτηριστικά (άμισχοι, ανώμαλη επιφάνεια), όταν αυξάνονται γρήγορα στο follow-up ή όταν συνυπάρχουν παράγοντες υψηλού κινδύνου, όπως ηλικία >60 ετών, πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα (PSC) ή χολόλιθοι. Επίσης, έντονα ή επίμονα συμπτώματα που αποδίδονται στη χοληδόχο κύστη αποτελούν ένδειξη χειρουργείου.

3. Πώς παρακολουθούνται οι μικροί πολύποδες χολής;
Οι μικροί, ασυμπτωματικοί πολύποδες χαμηλού κινδύνου παρακολουθούνται υπερηχογραφικά. Συνήθως συστήνεται υπερηχογράφημα κάθε 6–12 μήνες τα πρώτα 1–2 χρόνια, και στη συνέχεια ανάλογα με τη σταθερότητα ή την εξέλιξη του μεγέθους. Αν παραμείνουν σταθεροί και μικρότεροι από 6–7 mm, ο κίνδυνος είναι πολύ χαμηλός. Αν εμφανίσουν σημαντική αύξηση ή αλλάξουν μορφολογία, επανεκτιμάται η ανάγκη για χολοκυστεκτομή.

4. Τι συμπτώματα μπορεί να προκαλέσουν οι πολύποδες χολής;
Στις περισσότερες περιπτώσεις δεν προκαλούν καθόλου συμπτώματα και αποτελούν τυχαίο εύρημα. Μερικοί ασθενείς αναφέρουν αίσθημα βάρους ή δυσφορίας στο δεξί υποχόνδριο, δυσπεψία ή ναυτία μετά από λιπαρά γεύματα, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχουν πέτρες στη χολή ή χρόνια φλεγμονή. Πιο έντονα συμπτώματα, όπως κρίσεις κολικού, πυρετός ή ίκτερος, συνήθως οφείλονται σε επιπλοκές (π.χ. χολοκυστίτιδα, χολαγγειίτιδα) και απαιτούν άμεση ιατρική αξιολόγηση.

5. Είναι επικίνδυνη η λαπαροσκοπική ή ρομποτική χολοκυστεκτομή για πολύποδες;
Η λαπαροσκοπική και η ρομποτική χολοκυστεκτομή θεωρούνται ασφαλείς, καθιερωμένες επεμβάσεις με πολύ χαμηλά ποσοστά επιπλοκών όταν πραγματοποιούνται από εξειδικευμένο χειρουργό. Στα περισσότερα περιστατικά ο ασθενής παραμένει μία ημέρα στο νοσοκομείο, κινητοποιείται γρήγορα και επιστρέφει σύντομα στις καθημερινές δραστηριότητες. Παρά τους σπάνιους αλλά υπαρκτούς κινδύνους (αιμορραγία, λοίμωξη, τραυματισμός χοληφόρων), ο συνολικός κίνδυνος είναι μικρός σε σχέση με το όφελος της οριστικής αντιμετώπισης μιας βλάβης με πιθανό κακοήθη δυναμικό.

Πότε χρειάζεται χειρουργείο για πολύποδες χολής;

Σύμφωνα με τις σύγχρονες διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες, η απόφαση για χολοκυστεκτομή δεν βασίζεται μόνο στο μέγεθος του πολύποδα, αλλά και στους συνοδούς παράγοντες κινδύνου και στα συμπτώματα. Γενικά, προτείνεται προγραμματισμένη λαπαροσκοπική ή ρομποτική χολοκυστεκτομή όταν ο πολύποδας έχει διάμετρο ≥10 mm ή όταν ένας πολύποδας 6–9 mm συνοδεύεται από παράγοντες υψηλού κινδύνου (ηλικία >60 ετών, άμισχη/ευρεία βάση, πάχυνση του τοιχώματος >4 mm, συνύπαρξη πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειίτιδας, χολόλιθοι). Επίσης, έντονα ή επίμονα συμπτώματα που αποδίδονται στη χοληδόχο κύστη, ταχεία αύξηση μεγέθους του πολύποδα ή ύποπτα απεικονιστικά χαρακτηριστικά οδηγούν προς χειρουργική αντιμετώπιση. Αντίθετα, μικροί, ασυμπτωματικοί πολύποδες χαμηλού κινδύνου μπορούν να παρακολουθούνται με υπερηχογράφημα σε τακτά χρονικά διαστήματα, με εξαιρετικά μικρό κίνδυνο κακοήθους εξέλιξης.

Ο Γεώργιος Σάμπαλης είναι Γενικός, Λαπαροσκοπικός & Ρομποτικός Χειρουργός, με εξειδίκευση στις παθήσεις της χοληδόχου κύστης και των χοληφόρων και μεγάλη εμπειρία σε λαπαροσκοπικές και ρομποτικές χολοκυστεκτομές, προσφέροντας εξατομικευμένη εκτίμηση κινδύνου και σύγχρονη χειρουργική αντιμετώπιση.

Δρ. Γεώργιος Σάμπαλης, MD, PhD Διευθυντής Γενικής, Λαπαροσκοπικής και Ρομποτικής Χειρουργικής - Ιατρικό Κέντρο Αθηνών

Γενικός Χειρουργός - Λαπαροσκόπος. Διευθυντής Γενικής, Λαπαροσκοπικής και Ρομποτικής Χειρουργικής. Ιατρικό Κέντρο Αθηνών. Πρόεδρος ΔΣ της Ελληνικής Εταιρείας Ενδοσκοπικής Χειρουργικής.

See Full Bio