Κήλη των αθλητών (Sport’s Hernia)

Χρόνιος πόνος στη βουβωνική χώρα που δεν περνάει με ξεκούραση; Η κήλη αθλητών (sports hernia) είναι συχνή σε ποδοσφαιριστές και αθλητές με έντονες αλλαγές κατεύθυνσης. Στο εξειδικευμένο κέντρο μας εφαρμόζουμε σύγχρονη ταξινόμηση (Doha), στοχευμένη συντηρητική αγωγή σε συνεργασία με αθλίατρο & φυσικοθεραπευτή και, όπου χρειάζεται, λαπαροσκοπική/ρομποτική αποκατάσταση TEP/eTEP με ταχεία και ασφαλή επιστροφή στην αγωνιστική δράση.

Οι τραυματισμοί της βουβωνικής χώρας αποτελούν το 2 έως 5% όλων των αθλητικών τραυματισμών. Η πρώιμη διάγνωση και σωστή θεραπεία έχουν μεγάλη σημασία προκειμένου να μη γίνουν αυτές οι ενοχλήσεις χρόνιες, με καταστροφικές συνέπειες στην καριέρα των αθλητών. Πολύ σημαντική κλινική οντότητα αποτελεί η Κήλη των αθλητών – Σύνδρομο κοιλιακών.

Καταπονήσεις των προσαγωγών και συμφυσιίτις είναι τα πιο συχνά μυοσκελετικά αίτια βουβωνικού άλγους στους αθλητές. Συχνά οι δύο αυτές καταστάσεις μοιάζουν και η διάγνωσή τους είναι δύσκολη.

Ο Jerry Gilmore αναγνώρισε το σύνδρομο το 1980 και ανέπτυξε μια χειρουργική τεχνική επιδιόρθωσης. Είναι ένα σύνδρομο που χαρακτηρίζονται από το χρόνιο πόνο των βουβώνων στους αθλητές και ένα διεσταλμένο έσω στόμιο του βουβωνικού καναλιού.

Οι ποδοσφαιριστές επηρεάζονται πολύ συχνά, και οι επαγγελματικοί αθλητές μπορούν να επηρεαστούν.

Επίσημη ύπαρξη κήλης δεν μπορεί να διαπιστωθεί στη φυσική εξέταση ή την ιατρική απεικόνιση και δύσκολα αποκαλύπτεται κατά τη διάρκεια μίας “κλασσικής-ανοικτής” χειρουργικής επέμβασης επιδιόρθωσης κήλης. Ο όρος “κήλη” έχει εμμείνει, δεδομένου ότι οι χειρουργικές αποκαταστάσεις παρόμοιες με εκείνες που εκτελούνται για τις βουβωνικές κήλες είναι συχνά αποτελεσματικές για τις “αθλητικές κήλες” επίσης.

Τι είναι & ταξινόμηση (Doha)

Ο πόνος στη βουβωνική χώρα στους αθλητές δεν είναι πάντα “κήλη”. Το Doha μάς βοηθά να τον βάζουμε σε «κουτάκια», ώστε να βρούμε την αιτία και τη σωστή θεραπεία.

• Πόνος από τους προσαγωγούς (adductor-related): Πονάει χαμηλά, στην εσωτερική πλευρά του μηρού, εκεί που “πιάνουν” οι προσαγωγοί. Συνήθως χειροτερεύει όταν σφίγγετε τα πόδια μεταξύ τους ή σε απότομα ανοίγματα/στριψίματα (π.χ. τάκλιν, σέντρα).
• Πόνος από τον λαγονοψοΐτη (iliopsoas-related): Αισθάνεται πιο μπροστά/βαθιά στο ισχίο. Φουντώνει όταν σηκώνετε το γόνατο ψηλά (σπριντ, ανηφόρα) ή όταν τεντώνετε το μπροστινό μέρος του ισχίου.
• Πόνος από την περιοχή του βουβωνικού πόρου (inguinal-related): Πόνος “στην τσέπη” μπροστά, που χειροτερεύει με βήχα, βάρος, σπριντ ή απότομες αλλαγές κατεύθυνσης. Δεν σημαίνει απαραίτητα ότι υπάρχει πραγματική κήλη/εξόγκωμα.
• Πόνος από τη σύμφυση/ηβική χώρα (pubic-related): Πονάει στο κέντρο, χαμηλά μπροστά στο κόκκαλο. Συνδέεται με υπέρχρηση/φορτία κορμού-προσαγωγών και συχνά “τσιμπάει” στις κοφτές κινήσεις ή στα σουτ.
• Σχετιζόμενα με το ισχίο (hip-related): Μερικές φορές ο πόνος μοιάζει “βουβωνικός” αλλά προέρχεται από το ίδιο το ισχίο (π.χ. πρόσκρουση/FAI). Το ξεχωρίζουμε με κλινική εξέταση και, αν χρειαστεί, απεικόνιση.

Γιατί έχει σημασία;
Κάθε «κουτάκι» έχει λίγο διαφορετικό πλάνο: στοχευμένες ασκήσεις ενδυνάμωσης/ευλυγισίας, σωστό φορμάρισμα της προπόνησης και —αν δεν φτάνουν— συγκεκριμένες ιατρικές επιλογές (π.χ. ελάχιστα επεμβατική αποκατάσταση για επιλεγμένες inguinal περιπτώσεις).
Στόχος πάντα: ανώδυνη και ασφαλής επιστροφή στο άθλημά με πρόγραμμα που ταιριάζει στην αιτία του πόνου, όχι απλώς στο σύμπτωμα.

Γιατί έχει σημασία η ταξινόμηση (Doha)

Η σωστή ταξινόμηση του “groin pain in athletes” δεν είναι θεωρία· καθοδηγεί την απόφαση: ποιος ασθενής χρειάζεται συντηρητική αγωγή, ποιος χειρουργείο, τι είδους επέμβαση και πότε.

Τι αλλάζει στην πράξη:

• Ακριβής στόχευση θεραπείας:
  • Adductor-related: πρωτόκολλο ενδυνάμωσης/ελεγχόμενης φόρτισης → χειρουργική λύση μόνο σε ανθεκτικές ρήξεις/τενοντοπάθειες.
  • Iliopsoas-related: εργονομία ισχίου/καμπτήρων, τεχνική τρεξίματος· σπάνια ένδειξη χειρουργείου.
  • Inguinal-related: όταν αποτύχει τεκμηριωμένα η συντηρητική, κατευθύνει σε λαπαροσκοπική TEP/eTEP με ενίσχυση οπισθίου τοιχώματος.
  • Pubic-related: διαχείριση υπέρχρησης/σταθεροποίηση κορμού· χειρουργική αντιμετώπιση μόνο σε επίμονες οστικές/ινώδεις βλάβες.
• Μείωση υπερδιάγνωσης “κήλης”: αποφεύγονται άσκοπες επεμβάσεις σε ασθενείς με πόνο που δεν έχει χειρουργική αιτία.
• Ορθολογική απεικόνιση: MRI/US χρησιμοποιούνται στοχευμένα (διαφορική, συννοσηρότητες π.χ. FAI), όχι γενικευμένα.
• Προβλέψιμο πλάνο “Return to Play” (RTP): κάθε κατηγορία έχει διαφορετικό timeline & checkpoints· ο ασθενής ξέρει από την αρχή τι να περιμένει.
• Καλύτερη επικοινωνία διεπιστημονικά: ίδιο “λεξιλόγιο” με φυσικοθεραπευτές/αθλίατρους → συνεπής φροντίδα, λιγότερες παρερμηνείες.
• Βελτιωμένα αποτελέσματα & ικανοποίηση: λιγότερος υπολειπόμενος πόνος, χαμηλότερες υποτροπές όταν η ένδειξη είναι σωστή (ιδίως στις inguinal-related περιπτώσεις).
• Τεκμηρίωση & ιατρονομική θωράκιση: τεκμηριωμένη ένδειξη, γραπτό πλάνο, σαφή κριτήρια αποτυχίας συντηρητικής → καθαρή απόφαση για επέμβαση.

Συμπτώματα

Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν τον πόνο κατά τη διάρκεια των αθλητικών μετακινήσεων, ιδιαίτερα κατά την επέκταση των ισχίων, στο στρίψιμο και στην στροφή.

Αυτός ο πόνος ακτινοβολεί συνήθως στην προσαγωγό περιοχή των μυών και ακόμη και στά γεννητικά όργανα, αν και είναι συχνά δύσκολο για τον ασθενή να επισημάνει την ακριβή θέση. Μετά από την αθλητική δραστηριότητα ο αθλητής με την αθλητική pubalgia θα αισθάνεται δύσκαμπτος και η περιοχή θα είναι επώδυνος. Την ημέρα μετά από έναν αγώνα ποδοσφαίρου, η έγερση από το κρεββάτι ή η έξοδος από ένα αυτοκίνητο θα είναι δύσκολη. Οποιαδήποτε άσκηση που αυξάνει την ενδογαστρική πίεση, όπως το βήξιμο, το φτάρνισμα, ή η αθλητική δραστηριότητα μπορεί να προκαλέσει τον πόνο. Στα αρχικά στάδια, ο ενδιαφερόμενος μπορεί να είναι σε θέση να συνεχίσει την αθλητική του δραστηριότητα, αλλά το πρόβλημα συνήθως σταδιακά επιδεινούται.

Δεδομένου ότι ο πόνος στην βουβωνική περιοχή και τη λεκάνη μπορεί να συσχετίζεται και με διάφορα προβλήματα, συμπεριλαμβανομένων των τραυματισμών στην οσφυική σπονδυλική στήλη, την ισχιακή άρθρωση, την ιερολαγόνιο άρθρωση, την κοιλία, και το ουρογεννητικό σύστημα, η διάγνωση του συνδρόμου απαιτεί την επιδέξια διαφορική διάγνωση και εξέταση στην ηβική χώρα σε ορισμένες περιπτώσεις όπου υπάρχει έντονος πόνος βουβώνων.

Η διάγνωση του βουβωνικού άλγους στους αθλητές είναι δύσκολη για δύο λόγους:

1. η ανατομία της περιοχής είναι πολύπλοκη και
2. συνήθως συνυπάρχουν 2 με 3 διαφορετικοί τραυματισμοί.

Η διάγνωση είναι συχνά δύσκολη, τόσο για τον αθλητή όσο και για τον ιατρό, και παραμένει αδιευκρίνιστη περίπου στο 30% των περιπτώσεων. Παράγοντες που δυσκολεύουν τη διάγνωση είναι η πολυπλοκότητα της ανατομίας της περιοχής και η συχνή συνύπαρξη πολλών παθήσεων.

Διάγνωση της κήλης των αθλητών

Η διάγνωση του συνδρόμου είναι βασισμένη στην κλινική εικόνα του ασθενή και τη φυσική ιστορία της εξέλιξης της πάθησης.

Το πιό ξεχωριστό κλινικό σημείο είναι η διάταση του επιφανειακού βουβωνικού στομίου στην επηρεασθείσα πλευρά, η οποία αναδεικνύεται από τον εξετάζοντα ιατρό μέσα από το όσχεο ανάστροφα.Χαρακτηριστικά, υπάρχει συγκεκριμένος πόνος στο βήξιμο και το φτέρνισμα, καθώς επίσης και στο κάθισμα και τη συμπίεση των ποδιών μεταξύ τους

Η σωστή διάγνωση έχει μεγάλη σημασία για τη διασφάλιση της σωστής θεραπείας. Ο ιατρός θα πρέπει να παραπέμψει τον αθλητή σε απόλυτα εξειδικευμένα χειρουργικά κέντρα με υψηλά ποσοστά επιτυχίας στη συγκεκριμένη επέμβαση. Μόνο έτσι θα μπορέσουν οι αθλητές να αναρρώσουν γρήγορα και να επιστρέψουν εγκαίρως στον αθλητικό χώρο.

Κλινικά είναι δύσκολο να ξεχωρίσει κανείς την κήλη των αθλητών από τα άλλα αίτια βουβωνικού άλγους, όμως στην περίπτωση της κήλης ο πόνος εντοπίζεται συνήθως προς τα έξω και άνω σε αντίθεση με τη ρήξη οπισθίου τοιχώματος του βουβωνικού τόνου.

Οι ακτινογραφίες, το υπερηχογράφημα και η μαγνητική τομογραφία μπορεί να βοηθήσουν στον αποκλεισμό άλλων παθήσεων που προκαλούν βουβωνικό άλγος, αλλά δεν είναι ιδιαίτερα χρήσιμες για τη διάγνωση της κήλης των αθλητών. 

Μία μέθοδος γνωστή σαν “κηλιογραφία” μπορεί σε μερικές φορές να αναδείξει την “λανθάνουσα” ύπαρξη κήλης αλλά δεν εφαρμόζεται ευρέως λόγω του ότι είναι επεμβατική (βασίζεται στην έγχυση σκιαγραφικού ενδοκοιλιακά, και την λήψη ακτινογραφιών)!

Οι μη εγχειρητικές θεραπείες (π.χ. μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη και βιταμίνες Β) συνήθως αποτυγχάνουν, αλλά μπορούν να δοκιμαστούν σε περιπτώσεις αβέβαιης διάγνωσης.

Εάν τα συμπτώματα επιμείνουν, ο ασθενής θα πρέπει να υποβληθεί σε εγχειρητική διερεύνηση και Χειρουργική Θεραπεία. Υπάρχουν αναφορές για επιτυχή χειρουργική
αντιμετώπιση της τάξεως του 90%.

Σύνδρομο κοιλιακών – προσαγωγών. Διαφοροδιάγνωση

Το σύνδρομο κοιλιακών και προσαγωγών δεν είναι ακριβώς το ίδιο με την «κήλη των αθλητών», αλλά ανήκουν στο ίδιο φάσμα παθήσεων του χρόνιου βουβωνικού άλγους και πολύ συχνά συνυπάρχουν. Στο σύνδρομο κοιλιακών–προσαγωγών το πρόβλημα εντοπίζεται κυρίως στη μυοτενόντια συμβολή των κάτω λοξών κοιλιακών, των προσαγωγών και της ηβικής σύμφυσης (υπέρχρηση, φλεγμονή, μικρορρήξεις), χωρίς απαραίτητα πραγματικό χάσμα στο οπίσθιο τοίχωμα. Αντίθετα, στην «κήλη των αθλητών» ή inguinal-related groin pain υπάρχει λειτουργική ανεπάρκεια ή χαλάρωση του οπισθίου τοιχώματος του βουβωνικού πόρου, χωρίς πάντα εμφανές εξόγκωμα, που επιβαρύνεται με τις αθλητικές κινήσεις. Στην πράξη, πολλοί αθλητές παρουσιάζουν συνδυασμό των δύο: μυοτενόντια βλάβη κοιλιακών–προσαγωγών μαζί με βλάβη του οπισθίου τοιχώματος, γεγονός που απαιτεί εξειδικευμένη κλινική αξιολόγηση και ολοκληρωμένη θεραπευτική προσέγγιση, ώστε να αντιμετωπιστούν και οι δύο πηγές πόνου και να εξασφαλιστεί σταθερή, ανώδυνη επιστροφή στον αθλητισμό.

Θεραπεία Κήλης Αθλητών

Οι τεχνικές που εφαρμόζονται είναι δύο:

Α) Η κλασική «ανοικτή» μέθοδος, όπου πραγματοποιείται τομή 6-10 εκατοστών και αφού ανεβρεθεί η κήλη τοποθετούνται ράμματα ή πλέγμα για ενίσχυση του τοιχώματος.

Β) Η λαπαροσκοπική εξωπεριτοναϊκή προσπέλαση με τοποθέτηση πλέγματος (ΤΕΡ), που είναι πιο σύγχρονη και προσφέρει καλύτερα αποτελέσματα. Η Χειρουργική Θεραπεία της κήλης πραγματοποιείται μέσα από 3 τομές των 5 χιλιοστών στο δέρμα, χωρίς να κόβονται οι μύες. Το πλεονέκτημα είναι ακόμα πιο προφανές όταν η κήλη είναι αμφοτερόπλευρη, οπότε η διόρθωση μπορεί να γίνει με τις ίδιες τομές.

Βασικά η λαπαροκοπική Χειρουργική Θεραπεία με εξωπεριτοναϊκή προσπέλαση αναδεικνύει την ανατομία του έσω και έξω βουβωνικού στομίου, επιθεωρεί άριστα και σε ποσοστό 100% την πορεία του περιτοναϊκού σάκου και αναδεικνύει ΠΑΝΤΑ την ύπαρξη λανθάνουσας -αρχόμενης ή και πραγματικής κήλης είτε “ευθείας” είτε “λοξής”! Η επιδιόρθωση γίνεται με “ανάταξη-επανατοποθέτηση” του περιτοναϊκού σάκου στην σωστή του ανατομική θέση, στην επιδιόρθωση του έσω στομίου και την παράλληλη επιδιόρθωση της κήλης αλλά και ΕΝΙΣΧΥΣΗ του κατώτερου κοιλιακού τοιχώματος-συστήματος των ορθών κοιλιακών μυών με την τοποθέτηση πλέγματος, πράγμα που πολλές φορές ενδεικνύεται να γίνει αμφοτερόπλευρα.

Ενδείξεις & αποτελέσματα:

Η χειρουργική ένδειξη τίθεται όταν υπάρχει τεκμηριωμένη αποτυχία δομημένης συντηρητικής αγωγής 6–8 εβδομάδων, επίμονα συμπτώματα που αποκλείουν την αγωνιστική συμμετοχή, θετικά κλινικά ευρήματα inguinal-related και (όπου χρειάζεται) απεικονιστική υποστήριξη/αποκλεισμός άλλων αιτίων. Η TEP/eTEP στοχεύει στην αποκατάσταση της μηχανικής σταθερότητας με υψηλά ποσοστά επιστροφής στο ίδιο επίπεδο και χαμηλά ποσοστά επίμονου πόνου/υποτροπής σε εξειδικευμένα κέντρα, όταν συνοδεύεται από πρωτόκολλο αποκατάστασης και στενή συνεργασία χειρουργού–φυσικοθεραπευτή–coach. Σε μη-inguinal κατηγορίες (adductor/iliopsoas/pubic) η επέμβαση είναι σπανιότερη και αποφασίζεται εξατομικευμένα· τα βέλτιστα αποτελέσματα έρχονται όταν η ένδειξη συνδέεται ρητά με την ταξινόμηση (Doha) και τα λειτουργικά κριτήρια RTP.

Χρόνος επιστροφής στην προπόνηση μετά την επέμβαση (TEP/eTEP)

Μετά τη λαπαροσκοπική/ρομποτική αποκατάσταση (TEP/eTEP) ακολουθούμε λειτουργικά κριτήρια — όχι απλά το ημερολόγιο. Συνήθως: περπάτημα από την 1η μέρα, ελαφρύ τζόγκινγκ την 1η–2η εβδομάδα, ασκήσεις τεχνικής και αλλαγές κατεύθυνσης την 3η–4η εβδομάδα, και πλήρεις δυνατές προπονήσεις την 4η–8η εβδομάδα. Τα αθλήματα με πολλά “κοψίματα” και δυνατά σουτ (π.χ. ποδόσφαιρο, μπάσκετ) συνήθως χρειάζονται λίγο περισσότερο χρόνο· τα πιο “γραμμικά” (π.χ. τρέξιμο) γυρίζουν συχνά νωρίτερα.

Πότε προχωράμε στο επόμενο στάδιο;

• Όταν ο πόνος είναι το πολύ 2/10 στις «κινήσεις του αγώνα».
• Όταν η δύναμη στο “χειρουργημένο” πόδι είναι τουλάχιστον 80–90% σε σχέση με το άλλο.
• Όταν ο κορμός και το ισχίο δουλεύουν σωστά, χωρίς αντισταθμιστικές κινήσεις.
• Όταν μετά από μια «πρόβα αγώνα» δεν υπάρχει έξαρση πόνου για 24–48 ώρες.

Evidence box — Groin pain taxonomy (Doha & νεότερες συμφωνίες)

• Doha consensus (Br J Sports Med, 2015): καθιέρωσε την κλινική ταξινόμηση σε adductor-, iliopsoas-, inguinal- και pubic-related groin pain, με ξεχωριστές κατηγορίες “hip-related” και “other causes”. (Weir et al., 2015). PMC+1
• Μεθοδολογία/ορισμοί: περιγραφικά κριτήρια (ιστορικό + φυσική εξέταση) για κάθε οντότητα και ρόλος απεικόνισης ως επικουρικός. (PubMed record & full text). PubMed
• Ευρωπαϊκή επικαιροποίηση (ESSKA 2024): σύγχρονη ευρωπαϊκή συναίνεση για πόνο ισχίου/βουβωνικής σε ενεργούς ενήλικες, ευθυγραμμισμένη με τη φιλοσοφία Doha και με πρακτικές οδηγίες εξέτασης/δοκιμασιών. cdn.ymaws.com+1
• Σύγχρονες ανασκοπήσεις: οργανώνουν την κλινική προσέγγιση και τη διαφορική διάγνωση στη γραμμή Doha, υπογραμμίζοντας την τυποποιημένη εξέταση. jointsjournal.org+1