Περιεδρικό Συρρίγιο: Τα Πρώτα Συμπτώματα & Τα Αίτια
Το περιεδρικό συρίγγιο παρουσιάζεται σαν αποβολή, απορροή πυώδους, οροπυώδους ή κοπρανώδους δύσοσμου υγρού, από κάποιο σημείο της πρωκτικής χώρας. Ο ασθενής παραπονείται για την εμφάνιση μίας μικρής “οπής”, η οποία είναι μερικές φορές εξέρυθρη και επώδυνη, ή αναφέρει χαρακτηριστικά πόνο σε κάποιο σημείο πλησίον του δακτυλίου, κοκκίνισμα, πρήξιμο και μετά “σκάσιμο” (παροχέτευση) της “πληγής” με άμεση ανακούφιση των συμπτωμάτων και μετατροπή σε συρίγγιο.
Το περιεδρικό συρίγγιο αποτελεί σχεδόν πάντα την φυσική πορεία εξέλιξης ενός περιεδρικού αποστήματος. Δηλαδή την εμφάνιση της επικοινωνίας του εσωτερικού του αυλού του εντέρου με το δέρμα. Σπανιότερα αποτελεί η παρουσία του μέρος των επιπλοκών φλεγμονωδών νόσων του εντέρου, όπως η νόσος Crohn.
Περιεδρικό συρίγγιο είναι η επικοινωνία μεταξύ του εντέρου (εσωτερικό στόμιο) και του δέρματος, η οποία συνήθως εκδηλώνεται με εκροή πύου από το εξωτερικό του στόμιο (δερματικό στόμιο). Δευτεροπαθώς παρατηρούνται κνησμός του δακτυλίου ή και δερματικές αλλοιώσεις οφειλόμενες στην πυώδη έκκριση.
Η θεραπεία του συριγγίου είναι πάντοτε χειρουργική.
Περιεδρικό Συρρίγιο Θεραπεία: Οι Βασικές Αρχές
- Η ανεύρεση και καταστροφή του εσωτερικού στομίου.
- Ο εντοπισμός της πορείας του συριγγώδους πόρου και η πλήρης εκτομή του σε όλο το μήκος του.
- Η ασφαλής διαφύλαξη του έξω σφιγκτήρα, διότι η διατομή του αποβαίνει σε μόνιμη ακράτεια.
- Η διαφύλαξη του έσω σφιγκτήρα, αν και δεν ενοχοποιείται η διατομή ινών του για ακράτεια.
Η αντιμετώπιση σύνθετων διασφιγκτηριακών συριγγίων, γίνεται με εξειδικευμένες τεχνικές ανίχνευσης και διατήρησης των σφιγκτηριακών μηχανισμών με διεκβολή seton (λάστιχου) – Ιπποκράτειος μέθοδος.
Ταξινόμηση
Οι περιεδρικές συριγγώδεις οδοί ταξινομούνται κατά Parks σε: μεσοσφιγκτηριακές (intersphincteric), που πορεύονται μεταξύ έσω–έξω σφιγκτήρα και ανοίγουν κοντά στον πρωκτό· διασφιγκτηριακές (transsphincteric), που διαπερνούν τον έξω σφιγκτήρα προς το ισχιοορθικό βόθρο· υπερσφιγκτηριακές (suprasphincteric), που ανέρχονται πάνω από τον έσω σφιγκτήρα και κατέρχονται περιφερικά του έξω· και εξωσφιγκτηριακές (extrasphincteric), που δεν διαπερνούν το συμπλεγμένο σύστημα των σφιγκτήρων, αλλά πορεύονται από το ορθό προς το περίνεο συνήθως δευτερογενώς (τραύμα, φλεγμονή). Πρακτικά, ορίζουμε ως “απλό” (simple) συρίγγιο τα χαμηλά μεσοσφιγκτηριακά ή χαμηλά διασφιγκτηριακά που εμπλέκουν ≤30% του έξω πρωκτικού σφιγκτήρα (EAS), χωρίς πολλαπλές διακλαδώσεις/θύλακες, χωρίς πρόσθιο πόρο σε γυναίκα και χωρίς συσχέτιση με Crohn. Αντίθετα, “σύνθετο” (complex) θεωρείται κάθε συρίγγιο με >30% συμμετοχή του EAS, υπερ- ή εξωσφιγκτηριακή πορεία, horseshoe/πολλαπλούς κλάδους, πρόσθιο πόρο σε γυναίκα ή συνύπαρξη παραγόντων όπως Crohn, ακτινοβολία, ενεργός φλεγμονή, προηγούμενη ακράτεια ή αποτυχημένες επεμβάσεις.
Επικοινωνήστε τώρα με το γιατρό!
Εξετάσεις και διερεύνηση Περιεδρικών συριγγίων
Η διερεύνηση του περιεδρικού συριγγίου, αποτελεί την βάση αλλά και τον ακρογωνιαίο λίθο της σωστής θεραπείας αυτού.
Ο χειρουργός καλείται να εξετάσει το ιστορικό της νόσου, την συσχέτιση με προηγούμενες επεμβάσεις στην περιπρωκτική χώρα, και την πιθανότητα ύπαρξης άλλων ασθενειών που μπορεί να έχουν άμεση σχέση με το περιεδρικό συρίγγιο.
Η κλινική εξέταση και η δακτυλική εξέταση, αποτελούν την βασική αρχή, αλλά πρέπει να ακολουθηθεί ο κάτωθι έλεγχος και διερεύνηση του συριγγίου.
- Συριγγογραφία (ακτινολογική-ακτινοσκοπική μέθοδος με έγχυση σκιαγραφικού).
- Μαγνητική τομογραφία πρωκτού.
- Ενδοορθικό υπερηχογράφημα.
- Κολονοσκόπηση.
Οι εξετάσεις που αναγράφονται δεν θεωρούνται απαραίτητες στο σύνολο τους, αλλά μπορεί να χρειαστεί να γίνουν.
Το ενδοορθικό υπερηχογράφημα και η μαγνητική τομογραφία, θεωρούνται άκρως ενδεικνυόμενες για την πλήρη σκιαγράφηση των συριγγίων και ειδικότερα των επιπλεγμένων και “δύσκολων” περιπτώσεων, όπως είναι τα υπερσφιγκτηριακά, και τα εξωσφιγκτηριακά συρίγγια.
Διαγνωστικός Αλγόριθμος
Στον διαγνωστικό αλγόριθμο των περιεδρικών συριγγίων ξεκινάμε με κλινική εξέταση/πρωκτοσκόπηση και εκτίμηση της πορείας. Αν το εύρημα είναι τυπικό απλού χαμηλού συριγγίου (π.χ. χαμηλό μεσοσφιγκτηριακό ή χαμηλό διασφιγκτηριακό με σαφή πόρο), αρκεί συνήθως EUA (exam under anesthesia) για επιβεβαίωση και άμεση αντιμετώπιση. Αν όμως υπάρχουν ενδείξεις σύνθετης βλάβης—υποψία υψηλής διασφιγκτηριακής/υπερσφιγκτηριακής πορείας, πολλαπλά στόμια ή horseshoe, πρόσθιος πόρος σε γυναίκα, υποτροπή, αποτυχία προηγούμενης επέμβασης, σημεία νόσου Crohn—τότε η EUA από μόνη της δεν επαρκεί και χρειάζεται συνδυασμός με απεικόνιση. Η MRI πυέλου είναι εξέταση εκλογής για πλήρη χαρτογράφηση (δευτερογενείς κλάδοι, υπερ- ή εξωσφιγκτηριακές επεκτάσεις, υπερυψωτικές/σουπραλεβατορικές συλλογές) και για προεγχειρητικό σχεδιασμό/πρόγνωση υποτροπής. Η ενδοπρωκτική υπερηχοτομογραφία (EAUS)—ιδίως 3D—είναι εξαιρετική για ενδοσφιγκτηριακές και χαμηλές διασφιγκτηριακές οδούς και για εντοπισμό αποστημάτων του μεσοσφιγκτηριακού διαστήματος∙ προτιμάται όταν απαιτείται λεπτομερής απεικόνιση της σχέσης με τον EAS χωρίς ισχυρή υποψία υπερσφιγκτηριακής επέκτασης. Σε complex fistula εφαρμόζουμε EUA + MRI ή/και EAUS (συμπληρωματικά), διότι ο συνδυασμός ανεβάζει την ακρίβεια χαρτογράφησης και μειώνει τα “missed tracts” που οδηγούν σε υποτροπές.
Περιεδρικό Συρίγγιο Θεραπεία (Εγχείρηση)
Το περιεδρικό συρίγγιο, συνήθως είναι απλό εσωσφιγκηριακό, χωρίς δηλαδή να εμπλέκει τους σφιγκτήρες του πρωκτού στην διαδρομή του. Σε αυτή την περίπτωση η θεραπεία είναι απλή. Περιλαμβάνει την διάνοιξη και εκτομή του συριγγίου (πορεκτομή), με απόλυτη ασφάλεια και πλήρη Θεραπεία.
Στις περιπτώσεις των δύσκολων συριγγίων που μετέχει ο σφιγκτηριακός μηχανισμός, η θεραπεία είναι δυσκολότερη, απαιτεί την ειδική μεταχείριση και διαφύλαξη του σφιγκτηριακού μηχανισμού, με μεθόδους όπως η Ιπποκράτειος μέθοδος (seton), η “τριβή” του επιθηλίου με υπέρτονο διάλυμα NaCl κλπ.
Προτιμάται σαφώς η μη πλήρης εκτομή του συριγγώδους πόρου παρά η πιθανότητα τραυματισμού των σφιγκτήρων με αποτέλεσμα την ανεπανόρθωτη ακράτεια.
Crohn’s-related περιεδρικό συρίγγιο :
Συνήθως το αντιμετωπίζουμε συνδυάζοντας μικρή χειρουργική φροντίδα με φάρμακα που “ηρεμούν” τη φλεγμονή. Αρχικά τοποθετείται ένα λεπτό ελαστικό κορδονάκι (seton) που κρατά το συρίγγιο ανοιχτό για σωστή παροχέτευση και λιγότερες υποτροπές. Παράλληλα ξεκινούν βιολογικές θεραπείες (όπως το infliximab) που στοχεύουν το ανοσοποιητικό ώστε να κλείσει το συρίγγιο χωρίς να πειραχθούν οι σφιγκτήρες. Σε πιο επίμονες περιπτώσεις, υπάρχει η δυνατότητα για έγχυση κυτταρικής θεραπείας (darvadstrocel), μια εγκεκριμένη επιλογή στην Ευρώπη για σύνθετα συρίγγια Crohn που δεν ανταποκρίθηκαν επαρκώς στα προηγούμενα. Η χαρτογράφηση με MRI ή ενδοπρωκτικό υπερηχογράφημα (EAUS) βοηθά να σχεδιάσουμε με ακρίβεια τα επόμενα βήματα. Όλα γίνονται ομαδικά (γαστρεντερολόγος, χειρουργός, ακτινολόγος) και εξατομικευμένα, με στόχο την επούλωση και τη διατήρηση της εγκράτειας.
Μετεγχειρητική πορεία συριγγίου
Η μετεγχειρητική πορεία εξαρτάται από το είδος και την πολυπλοκότητα του συριγγίου.
Τα απλά συρίγγια, απαιτούν καθημερινές απλές αλλαγές του τραύματος, με την συνήθη καθαριότητα και πολύ γρήγορα επουλώνονται και κλείνουν.
Τα δυσκολότερα συρίγγια ειδικά αυτά με το seton ή λαστιχάκι, απαιτούν σύνθετες αλλαγές με την συμμετοχή ετέρου ατόμου (συγγενές άτομο ή ιατρικό προσωπικό), για την ρύθμιση της “τάσης” που πρέπει να εχει το seton σε σχέση με τους σφιγκτήρες.
Κάποιες φορές μπορεί να απαιτηθεί και επαναληπτική διαδικασία σε χειρουργική αίθουσα με υπνοαναλγησία (μέθη), με σκοπό την επόπτευση του συριγγώδους πόρου ή και την συμπληρωματική του εκτομή.
Σύγχρονες Ελάχιστα Επεμβατικές Χειρουργικές Μέθοδοι Αντιμετώπισης Περιεδρικών Συριγγίων
Η χειρουργική θεραπεία παραμένει ο ακρογωνιαίος λίθος, με την έμφαση τα τελευταία χρόνια να μετατοπίζεται σε ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές (Minimally Invasive Techniques – MITs) με στόχο τη διατήρηση της σφιγκτηριακής λειτουργίας και τη μείωση των επιπλοκών, όπως η ακράτεια.
Νεότερες Ελάχιστα Επεμβατικές Τεχνικές
1. VAAFT (Video-Assisted Anal Fistula Treatment)
Η μέθοδος VAAFT, που περιγράφηκε από τον Meinero το 2011, βασίζεται στην ενδοσκοπική προσπέλαση του συριγγίου με χρήση fistuloscope. Δίνεται η δυνατότητα άμεσης οπτικοποίησης του συριγγώδους πόρου, της έσω στομίας και της καύσης του επιθηλίου υπό άμεση όραση, ενώ η έσω στομία κλείνεται με ράμμα ή flap.
Πλεονεκτήματα:
- Σφιγκτηρο-διατηρητική τεχνική
- Άμεση ενδοσκοπική απεικόνιση
- Ταχύτερη ανάρρωση
- Χαμηλά ποσοστά επιπλοκών
2. FiLaC™ (Fistula Laser Closure)
Η τεχνική FiLaC βασίζεται στη χρήση ινώδους λέιζερ (typically diode laser 1470 nm), το οποίο καίει το επιθήλιο του συριγγίου από μέσα προς τα έξω, προκαλώντας σύγκλειση και ίνωση του συριγγώδους πόρου χωρίς τραυματισμό του σφιγκτήρα.
Πλεονεκτήματα:
- Ατραυματική και αναίμακτη προσέγγιση
- Καλή διατήρηση της σφιγκτηριακής λειτουργίας
- Ιδανική για ίσια ή καμπύλα συρίγγια
- Μπορεί να συνδυαστεί με άλλες τεχνικές (π.χ. LIFT)
3. LIFT (Ligation of Intersphincteric Fistula Tract)
Η τεχνική LIFT περιλαμβάνει προσπέλαση και απολίνωση του συριγγώδους πόρου στον μεσοσφιγκτηριακό χώρο. Είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική για συρίγγια με διασφιγκτηριακή πορεία.
Πλεονεκτήματα:
- Χαμηλά ποσοστά υποτροπής (έως 20%)
- Ελάχιστη επίδραση στον σφιγκτήρα
- Μπορεί να τροποποιηθεί σε BioLIFT με χρήση βιολογικών πλεγμάτων
4. Glue and Plug Techniques (Fibrin Glue / Bioprosthetic Plugs)
Εγχύσεις ινικής κόλλας ή τοποθέτηση βιολογικών plug (π.χ. Surgisis®) στο συριγγώδη πόρο, χωρίς τραυματισμό του σφιγκτήρα.
Πλεονεκτήματα:
- Απόλυτα αναίμακτες μέθοδοι
- Επαναλήψιμες
Μειονεκτήματα: - Χαμηλότερα ποσοστά επιτυχίας (~30–60%)
- Υψηλά ποσοστά υποτροπής σε πολύπλοκα συρίγγια
Συγκριτικά Πλεονεκτήματα των MITs έναντι Κλασικών Τεχνικών
| Τεχνική | Διατήρηση Σφιγκτήρα | Ποσοστά Επιτυχίας | Επιπλοκές | Ανάρρωση |
|---|---|---|---|---|
| VAAFT | ✓✓✓ | 60–80% | Ελάχιστες | Γρήγορη |
| FiLaC | ✓✓✓ | 60–75% | Πολύ χαμηλές | Άμεση |
| LIFT | ✓✓ | 70–85% | Μέτριες | Καλή |
| Plug/Glue | ✓✓✓ | 40–60% | Ελάχιστες | Πολύ γρήγορη |
Συμπεράσματα
Οι ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές για την αντιμετώπιση των περιεδρικών συριγγίων αποτελούν μία σημαντική πρόοδο στη σύγχρονη χειρουργική. Παρέχουν τη δυνατότητα θεραπείας με διατήρηση της σφιγκτηριακής ακεραιότητας, ελαχιστοποιώντας τον κίνδυνο ακράτειας και επιτρέποντας ταχύτερη επάνοδο των ασθενών στις καθημερινές δραστηριότητες. Η επιλογή της κατάλληλης τεχνικής πρέπει να βασίζεται σε εξατομικευμένη αξιολόγηση της ανατομίας του συριγγίου, της εμπειρίας του χειρουργού και των προτιμήσεων του ασθενούς. Η εξέλιξη της τεχνολογίας και των εργαλείων υπόσχεται περαιτέρω βελτίωση των αποτελεσμάτων στο μέλλον.
Βιβλιογραφία
- Meinero P, Mori L. Video-assisted anal fistula treatment (VAAFT): a novel sphincter-saving procedure for treating complex anal fistulas. Tech Coloproctol. 2011;15(4):417–422.
- Wilhelm A. A new technique for sphincter-preserving anal fistula repair using a novel radial emitting laser probe. Tech Coloproctol. 2011;15(4):445–449.
- Rojanasakul A. LIFT procedure: a simplified technique for fistula-in-ano. Tech Coloproctol. 2009;13(3):237–240.
- Garg P. Comparison of video-assisted anal fistula treatment and FiLaC for complex fistulas: a meta-analysis. Int J Colorectal Dis. 2021.
- Ortiz H et al. Management of complex perianal fistulas with the Surgisis anal fistula plug. Dis Colon Rectum. 2009;52(3):367–372.
Διαβάστε επίσης
