Η αποκατάσταση της βουβωνοκήλης δεν γίνεται πια με μία μόνο “σωστή” τεχνική για όλους. Στη σύγχρονη χειρουργική, η επιλογή γίνεται όλο και περισσότερο με βάση το είδος της κήλης, την ανατομία του ασθενούς, το ιστορικό προηγούμενων επεμβάσεων, τις απαιτήσεις ανάρρωσης και φυσικά την εμπειρία της χειρουργικής ομάδας. Μέσα σε αυτό το πλαίσιο, η μέθοδος ONSTEP έχει προσελκύσει ενδιαφέρον ως μία ανοικτή προσπέλαση με στοιχεία προπεριτοναϊκής αποκατάστασης, που επιχειρεί να συνδυάσει απλότητα, χαμηλό μετεγχειρητικό πόνο και γρήγορη επάνοδο.
Η συζήτηση όμως δεν είναι αν η ONSTEP είναι “καλή” ή “κακή”. Το ουσιαστικό ερώτημα είναι άλλο: σε ποιους ασθενείς μπορεί να αποτελέσει λογική επιλογή και πώς στέκεται απέναντι στις λαπαροσκοπικές τεχνικές TEP/TAPP, που έχουν ήδη ισχυρή διεθνή τεκμηρίωση; Εκεί ακριβώς αξίζει να εστιάσει κανείς.
Μπορείτε να δείτε αναλυτικά για βουβωνοκήλη – συμπτώματα, επιπλοκές και μεθόδους στο ειδικό άρθρο μας.
Τι είναι η μέθοδος ONSTEP στην πράξη
Η ONSTEP είναι μία ανοικτή αποκατάσταση βουβωνοκήλης από πρόσθια προσπέλαση, αλλά δεν είναι κλασική Lichtenstein. Η βασική της ιδέα είναι ότι το πλέγμα τοποθετείται εν μέρει προπεριτοναϊκά και εν μέρει σε πιο επιφανειακή θέση, ώστε να επιτυγχάνεται κάλυψη της περιοχής του μυοπεκτιναίου στομίου χωρίς την πλήρη τεχνική πολυπλοκότητα μιας λαπαροσκοπικής προπεριτοναϊκής προσέγγισης. Γι’ αυτό αρκετοί τη θεωρούν μια “υβριδική” λογική μεταξύ πρόσθιας ανοικτής και οπίσθιας/προπεριτοναϊκής αποκατάστασης.
Αυτό έχει σημασία, γιατί θεωρητικά η ONSTEP προσπαθεί να κρατήσει ορισμένα πλεονεκτήματα της προπεριτοναϊκής λογικής, αλλά με ανοικτή τεχνική, μικρότερο χειρουργικό χρόνο και λιγότερο απαιτητική εκμάθηση από τις καθαρά λαπαροσκοπικές μεθόδους. Το αρχικό μεγάλο series της τεχνικής ανέφερε σύντομο χειρουργικό χρόνο, ταχεία έξοδο και χαμηλά ποσοστά υποτροπής και χρόνιου πόνου, αλλά αυτά τα πρώτα πολύ καλά αποτελέσματα προέρχονταν κυρίως από ομάδες με ιδιαίτερη εξοικείωση με τη μέθοδο.
Γιατί η ONSTEP τράβηξε το ενδιαφέρον της βιβλιογραφίας
Το βασικό πρόβλημα που προσπαθεί να λύσει κάθε νέα τεχνική στη βουβωνοκήλη δεν είναι μόνο η υποτροπή. Είναι και ο χρόνιος μετεγχειρητικός πόνος, που παραμένει μία από τις σημαντικότερες αιτίες δυσαρέσκειας μετά από επέμβαση κήλης. Οι νεότερες κατευθυντήριες οδηγίες και οι σύγχρονες ανασκοπήσεις έχουν αναδείξει ότι οι οπίσθιες/προπεριτοναϊκές τεχνικές γενικά έχουν πλεονέκτημα έναντι της κλασικής πρόσθιας mesh repair ως προς τον πόνο, εφόσον εφαρμόζονται σωστά και από έμπειρη ομάδα.
Η ONSTEP εντάσσεται ακριβώς σε αυτή τη λογική: να προσφέρει μια open preperitoneal ή μερικώς προπεριτοναϊκή εναλλακτική που πιθανόν να μειώνει τον πόνο σε σχέση με πιο κλασικές ανοικτές τεχνικές. Η συστηματική ανασκόπηση των ανοικτών προπεριτοναϊκών τεχνικών έδειξε ότι συνολικά αυτές οι προσεγγίσεις φαίνονται υποσχόμενες ως προς πόνο, υποτροπή και επιπλοκές, αλλά η ετερογένεια των μελετών και η έλλειψη ισχυρών head-to-head συγκρίσεων δεν επιτρέπουν υπερβολικά βέβαια συμπεράσματα.
Τι δείχνουν τα δεδομένα ειδικά για την ONSTEP
Τα πρώτα κλινικά αποτελέσματα της ONSTEP ήταν ενθαρρυντικά. Η αρχική μεγάλη σειρά 693 επεμβάσεων ανέφερε συνολικό ποσοστό υποτροπής 0,6%, επιπλοκές 1,0% και πρακτικά απουσία χρόνιου πόνου στο 1 έτος, με μέση επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες περίπου στις 6 ημέρες. Αυτά είναι πολύ καλά νούμερα, αλλά πρέπει να διαβάζονται με προσοχή, γιατί πρόκειται κυρίως για experience series και όχι για ευρεία, πολυκεντρική, ώριμη σύγκριση με όλες τις εναλλακτικές τεχνικές.
Υπάρχουν επίσης μεταγενέστερες σειρές και αναφορές που επιβεβαιώνουν ότι η τεχνική μπορεί να είναι ασφαλής και λειτουργική στην πράξη, ακόμη και ως day-case επέμβαση, με χαμηλές υποτροπές και καλό προφίλ πόνου. Ωστόσο, η ίδια η βιβλιογραφία της ONSTEP αναγνωρίζει ότι χρειάζονται περισσότερα μακροχρόνια και ανεξάρτητα δεδομένα, ειδικά εκτός των κέντρων που την ανέπτυξαν ή την εφαρμόζουν συστηματικά.
Ένα επιπλέον σημείο προσοχής είναι ότι έχουν περιγραφεί ειδικά τεχνικά θέματα της ONSTEP, όπως περιπτώσεις πόνου που σχετίστηκαν με το memory ring του πλέγματος σε πιο λεπτόσωμους ασθενείς, καθώς και μηχανισμοί υποτροπής που συνδέονται με την ακριβή τοποθέτηση του πλέγματος. Αυτό δεν σημαίνει ότι η τεχνική είναι προβληματική· σημαίνει όμως ότι δεν είναι “εύκολη επειδή είναι ανοικτή”. Έχει δική της τεχνική φιλοσοφία και δικά της σημεία που πρέπει να τηρούνται αυστηρά.
ONSTEP έναντι Lichtenstein: εκεί υπάρχουν πιο σαφή δεδομένα
Η πιο καθαρή σύγκριση της ONSTEP στη βιβλιογραφία δεν είναι με τη λαπαροσκόπηση αλλά με τη Lichtenstein. Τυχαιοποιημένες και προοπτικές συγκρίσεις έχουν σχεδιαστεί και δημοσιευθεί προς αυτή την κατεύθυνση, με στόχο κυρίως τον μετεγχειρητικό πόνο και τη λειτουργική αποκατάσταση. Η συνολική εικόνα είναι ότι η ONSTEP φαίνεται να μπορεί να σταθεί τουλάχιστον ως αξιόλογη εναλλακτική της κλασικής ανοικτής πρόσθιας αποκατάστασης, ειδικά όταν το βασικό ζητούμενο είναι η μείωση του χρόνιου πόνου χωρίς επιβάρυνση της υποτροπής.
Αυτό ταιριάζει και με τη γενικότερη στροφή των κατευθυντήριων οδηγιών υπέρ των open preperitoneal τεχνικών ως αποδεκτής εναλλακτικής της Lichtenstein, όταν υπάρχει διαθέσιμη εμπειρία. Δεν σημαίνει ότι κάθε ανοικτή προπεριτοναϊκή τεχνική είναι αυτομάτως ισοδύναμη με όλες τις άλλες, αλλά σημαίνει ότι η χειρουργική κοινότητα αναγνωρίζει πλέον θεσμικά πως η ανοικτή προπεριτοναϊκή λογική έχει θέση στο οπλοστάσιο της βουβωνοκήλης.
ONSTEP και λαπαροσκοπικές τεχνικές: πού βρίσκεται η ουσία της σύγκρισης
Εδώ χρειάζεται ειλικρίνεια απέναντι στη βιβλιογραφία. Για τις λαπαροσκοπικές τεχνικές TEP και TAPP υπάρχουν πολύ περισσότερα δεδομένα, μεγαλύτερη διεθνής εμπειρία και σαφέστερες συστάσεις, ειδικά σε συγκεκριμένα σενάρια όπως η αμφοτερόπλευρη βουβωνοκήλη και αρκετές περιπτώσεις υποτροπής μετά από προηγούμενη πρόσθια αποκατάσταση. Οι οδηγίες και οι σύγχρονες μελέτες υποστηρίζουν ότι η λαπαροσκόπηση προσφέρει γρηγορότερη ανάρρωση και χαμηλότερο κίνδυνο χρόνιου πόνου σε σχέση με την κλασική ανοικτή repair, με παρόμοιες υποτροπές όταν εκτελείται σωστά.
Για την άμεση σύγκριση ONSTEP με λαπαροσκοπική αποκατάσταση, το κρίσιμο σημείο είναι ότι υπάρχει δημοσιευμένο πρωτόκολλο τυχαιοποιημένης μελέτης, αλλά η διαθέσιμη δημοσιευμένη τεκμηρίωση παραμένει πολύ πιο περιορισμένη από εκείνη των TEP/TAPP. Με άλλα λόγια, η βιβλιογραφία δείχνει ότι η ONSTEP είναι ενδιαφέρουσα και πολλά υποσχόμενη, αλλά δεν έχει ακόμη το ίδιο βάθος αποδείξεων που διαθέτουν οι λαπαροσκοπικές τεχνικές.
Αυτό είναι ίσως το πιο σημαντικό πρακτικό συμπέρασμα για τον κλινικό γιατρό και για τον ασθενή:
η ONSTEP δεν είναι “κατώτερη” επειδή είναι ανοικτή, αλλά ούτε μπορεί σήμερα να παρουσιαστεί ως σαφώς τεκμηριωμένα ανώτερη ή ισοδύναμη με τις λαπαροσκοπικές μεθόδους σε όλο το φάσμα των περιστατικών.
Πλεονεκτήματα που αποδίδονται στην ONSTEP
1. Ανοικτή προσπέλαση χωρίς πλήρη λαπαροσκοπική πολυπλοκότητα
Η ONSTEP δεν απαιτεί είσοδο στην περιτοναϊκή κοιλότητα ούτε το πλήρες τεχνικό περιβάλλον της TAPP/TEP. Αυτό μπορεί να είναι ελκυστικό σε κέντρα ή σε περιπτώσεις όπου η λαπαροσκοπική εμπειρία δεν είναι η κύρια διαθέσιμη επιλογή.
2. Θεωρητικά μικρότερος κίνδυνος χρόνιου πόνου από κλασικές πρόσθιες ανοικτές τεχνικές
Η προπεριτοναϊκή ή μερικώς προπεριτοναϊκή λογική είναι ο λόγος που η ONSTEP μελετήθηκε τόσο έντονα. Τα μέχρι τώρα δεδομένα την τοποθετούν ως πιθανώς καλύτερη από τη Lichtenstein σε αυτό το πεδίο, αν και όχι με απόλυτη βεβαιότητα για όλα τα περιβάλλοντα.
3. Σχετικά σύντομος χειρουργικός χρόνος
Οι πρώτες σειρές της τεχνικής έδειξαν μικρή διάρκεια επέμβασης, κάτι που αποτελεί πρακτικό πλεονέκτημα, ιδιαίτερα σε μονάδες ημερήσιας νοσηλείας.
4. Πιθανώς πιο σύντομη καμπύλη εκμάθησης από την TEP/TAPP
Αυτό αναφέρεται συχνά στη σχετική βιβλιογραφία της ONSTEP, αλλά χρειάζεται προσοχή: είναι περισσότερο λογικό/τεχνικό επιχείρημα και λιγότερο πλήρως ποσοτικοποιημένο τεκμήριο.
Πλεονεκτήματα των λαπαροσκοπικών τεχνικών έναντι της ONSTEP
1. Ισχυρότερη διεθνής τεκμηρίωση
Οι TEP/TAPP έχουν πολύ πιο ώριμο evidence base, με περισσότερες τυχαιοποιημένες μελέτες, μετα-αναλύσεις και guideline support.
2. Ιδιαίτερο πλεονέκτημα στην αμφοτερόπλευρη βουβωνοκήλη
Οι κατευθυντήριες οδηγίες ευνοούν τη λαπαροσκοπική αποκατάσταση για αμφοτερόπλευρες βουβωνοκήλες, επειδή και οι δύο πλευρές αντιμετωπίζονται από τις ίδιες μικρές τομές, με καλή λειτουργική αποκατάσταση.
3. Χαμηλότερος χρόνιος πόνος σε σύγκριση με την κλασική ανοικτή mesh repair
Αυτό είναι σταθερό εύρημα στη βιβλιογραφία υπέρ της λαπαροσκόπησης γενικά. Η ONSTEP επιχειρεί να γεφυρώσει αυτό το χάσμα, αλλά δεν έχει ακόμη αποδείξει με την ίδια ισχύ ότι το καλύπτει πλήρως.
4. Ισχυρή θέση σε υποτροπές μετά από πρόσθια ανοικτή αποκατάσταση
Η οπίσθια λαπαροσκοπική προσπέλαση είναι συχνά ιδιαίτερα χρήσιμη όταν υπάρχει προηγηθείσα anterior repair, γιατί επιτρέπει χειρουργείο σε “παρθένο” ανατομικό επίπεδο. Αυτό είναι κλασικό πλεονέκτημα της TEP/TAPP.
Μπορείτε να δείτε αναλυτικά για λαπαροσκοπική μέθοδο TEP στην αντιμετώπιση της βουβωνοκήλης στο ειδικό άρθρο μας
Σε ποια περιστατικά μπορεί να έχει ιδιαίτερο νόημα η ONSTEP
Η ONSTEP μπορεί να συζητηθεί περισσότερο σε ασθενείς με πρωτοπαθή, μονόπλευρη βουβωνοκήλη, όταν αναζητείται μια ανοικτή αλλά σύγχρονη mesh αποκατάσταση, με προπεριτοναϊκή λογική και χωρίς να απαιτείται πλήρες λαπαροσκοπικό setup. Επίσης, μπορεί να έχει πρακτικό νόημα όταν ο ασθενής ή το αναισθησιολογικό προφίλ δεν ευνοεί εύκολα μια τυπική λαπαροσκοπική προσέγγιση υπό γενική αναισθησία, αν και αυτό αξιολογείται πάντα εξατομικευμένα. Η σύγχρονη τάση γενικά είναι “tailored approach” και όχι ιδεολογική προσκόλληση σε μία τεχνική.
Αντίθετα, όταν μιλάμε για αμφοτερόπλευρη κήλη, για περιστατικά όπου η λαπαροσκοπική οπίσθια αποκατάσταση δίνει σαφές ανατομικό πλεονέκτημα, ή όταν η χειρουργική ομάδα έχει ισχυρή εμπειρία σε TEP/TAPP, οι λαπαροσκοπικές τεχνικές παραμένουν πολύ συχνά η πιο τεκμηριωμένη επιλογή.
Τι θα έλεγα με μία φράση για τη θέση της ONSTEP σήμερα
Η ONSTEP είναι μια ενδιαφέρουσα, σύγχρονη ανοικτή τεχνική για τη βουβωνοκήλη, με καλά πρώιμα και μεσοπρόθεσμα αποτελέσματα και λογική στόχευση στη μείωση του πόνου, αλλά η βιβλιογραφία της παραμένει σαφώς μικρότερη από εκείνη των λαπαροσκοπικών TEP/TAPP. Γι’ αυτό, σήμερα δεν τη βλέπουμε ως τεχνική που “αντικαθιστά” γενικά τη λαπαροσκόπηση, αλλά ως επιλεγμένη εναλλακτική σε σωστά διαλεγμένους ασθενείς και στα χέρια ομάδων που τη γνωρίζουν πραγματικά καλά.
Κλινικό συμπέρασμα
Η σωστή ερώτηση δεν είναι «ONSTEP ή λαπαροσκοπική για όλους;».
Η σωστή ερώτηση είναι: ποια τεχνική ταιριάζει περισσότερο στο συγκεκριμένο περιστατικό.
Η βιβλιογραφία σήμερα υποστηρίζει ότι:
- οι λαπαροσκοπικές TEP/TAPP έχουν ισχυρότερη συνολική τεκμηρίωση,
- οι open preperitoneal τεχνικές έχουν πλέον αναγνωρισμένη θέση,
- και η ONSTEP φαίνεται να είναι μια σοβαρή, αξιόπιστη επιλογή, κυρίως ως εναλλακτική της κλασικής ανοικτής repair και όχι ως αποδεδειγμένα ανώτερη “νέα standard” μέθοδος απέναντι στη λαπαροσκόπηση.
Για τον ασθενή αυτό μεταφράζεται πολύ απλά: δεν αρκεί να ακούσει το όνομα μιας τεχνικής. Χρειάζεται να μάθει γιατί επιλέγεται αυτή η τεχνική στη δική του κήλη, ποια είναι η εμπειρία του χειρουργού σε αυτήν και ποια έκβαση περιμένουμε ρεαλιστικά ως προς πόνο, ανάρρωση και υποτροπή.
Γιατί υπερτερεί η τεχνική TEP
Η λαπαροσκοπική τεχνική TEP (Totally Extraperitoneal Repair) υπερτερεί σε πολλές περιπτώσεις επειδή επιτρέπει αποκατάσταση της βουβωνοκήλης στο σωστό ανατομικό προπεριτοναϊκό επίπεδο, χωρίς είσοδο στην περιτοναϊκή κοιλότητα, με αποτέλεσμα συνήθως λιγότερο μετεγχειρητικό πόνο, ταχύτερη κινητοποίηση και γρηγορότερη επιστροφή στην καθημερινότητα σε σύγκριση με τις κλασικές ανοικτές τεχνικές. Παράλληλα, η TEP καλύπτει ολόκληρο το μυοπεκτιναίο στόμιο με πλέγμα από οπίσθια προσπέλαση, κάτι ιδιαίτερα σημαντικό στην αμφοτερόπλευρη βουβωνοκήλη και στις υποτροπές μετά από προηγούμενη ανοικτή επέμβαση, όπου η οπίσθια ανατομική προσέγγιση προσφέρει σαφές χειρουργικό πλεονέκτημα. Η σύγχρονη βιβλιογραφία και οι κατευθυντήριες οδηγίες στηρίζουν αυτή τη θέση, δείχνοντας ότι οι οπίσθιες λαπαροσκοπικές τεχνικές, όταν εφαρμόζονται από έμπειρη ομάδα, έχουν πολύ ισχυρή τεκμηρίωση ως προς την αποτελεσματικότητα, το προφίλ πόνου και τη λειτουργική ανάρρωση.
Ενδεικτική βιβλιογραφία
- Lourenço A, Soares da Costa R. The ONSTEP inguinal hernia repair technique. Hernia. 2013.
- Andresen K et al. Short-term outcome after Onstep versus Lichtenstein repair for inguinal hernia. Hernia. 2015.
- Andresen K et al. Open preperitoneal groin hernia repair with mesh: a systematic review. Am J Surg. 2017.
- Andresen K. Onstep repair of inguinal hernias. Thesis/overview. 2018.
- Andresen K et al. ONSTEP versus laparoscopy for inguinal hernia repair: protocol for a randomised clinical trial. Dan Med J. 2015.
- Lorenz R et al. Acceptance of Open Preperitoneal Repair in Inguinal Hernia Since the 2023 HerniaSurge Update. 2025.
- Bullen NL et al. Open versus laparoscopic mesh repair of primary unilateral uncomplicated inguinal hernia: meta-analysis. 2019.
- Hidalgo NJ et al. TEP vs TAPP for bilateral inguinal hernia repair. BMC Surgery. 2023.
