Τα τελευταία χρόνια, αρκετοί ασθενείς φτάνουν στο ιατρείο έχοντας ακούσει για «εξειδικευμένες τεχνικές με διπλό πλέγμα», που υπόσχονται καλύτερο αποτέλεσμα στη βουβωνοκήλη.
Το ερώτημα είναι απλό:
Υπάρχει πραγματικά απόδειξη ότι το διπλό πλέγμα είναι καλύτερο ή πρόκειται κυρίως για έναν μύθο;
Τι είναι το πλέγμα στη βουβωνοκήλη;
Στις σύγχρονες επεμβάσεις βουβωνοκήλης, χρησιμοποιούμε συνήθως συνθετικό πλέγμα:
- Μοιάζει με ψιλή «σιδερένια γάζα» από ειδικό πλαστικό υλικό.
- Τοποθετείται στο τοίχωμα της βουβωνικής χώρας για να ενισχύσει την περιοχή και να μειώσει τον κίνδυνο υποτροπής (να ξαναβγεί η κήλη).
- Μπορεί να τοποθετηθεί:
- Από μπροστά (πρόσθια θέση) – π.χ. κλασική μέθοδος Lichtenstein.
- Πίσω από τους μυς, προπεριτοναϊκά – π.χ. λαπαροσκοπικά (TEP/TAPP) ή με ανοικτή οπίσθια προσπέλαση.
Η μεγάλη πρόοδος τα τελευταία χρόνια δεν ήταν τόσο το «πόσα» πλέγματα βάζουμε, αλλά σε ποιο επίπεδο τα τοποθετούμε και με πόσο «ελαφρά» υλικά.
Τι σημαίνει «διπλό πλέγμα»;
Ο όρος “διπλό πλέγμα” χρησιμοποιείται λίγο… χαοτικά:
- Bilayer mesh / διπλό επίπεδο σε μία πρόθεση
Πρόκειται για μια έτοιμη κατασκευή (π.χ. PHS), που έχει δύο στρώσεις πλέγματος ενωμένες μεταξύ τους – μία εσωτερική και μία εξωτερική. Δεν είναι δύο εντελώς ξεχωριστά πλέγματα, αλλά μια «διπλή» συσκευή. - Δύο διαφορετικά πλέγματα στην ίδια περιοχή
Για παράδειγμα ένα πλέγμα πίσω από τους μυς (προπεριτοναϊκά) και ένα δεύτερο μπροστά (πρόσθιο onlay) στην ίδια επέμβαση. - Διπλό mesh σε λαπαροσκοπική αποκατάσταση
Σε πολύ ειδικές περιπτώσεις (π.χ. δύσκολες υποτροπές) έχουν περιγραφεί τεχνικές με δύο επικαλυπτόμενα πλέγματα.
Στην καθημερινή όμως κλινική πράξη, όταν ακούμε «διπλό πλέγμα», συνήθως εννοούμε το διπλό επίπεδο (δύο στρώσεις) αντί για το κλασικό μονό.
Τι λένε οι μελέτες με απλά λόγια;
Πολλές μελέτες, ακόμα και τυχαιοποιημένες (δηλαδή ασθενείς χωρισμένοι τυχαία σε ομάδες), έχουν συγκρίνει:
- κλασική τεχνική με ένα πλέγμα,
- vs bilayer / διπλό πλέγμα.
Τα βασικά ευρήματα, σε απλή γλώσσα:
- Υποτροπές (αν ξαναβγεί η κήλη):
Δεν βρέθηκε ξεκάθαρο πλεονέκτημα υπέρ του διπλού πλέγματος. Οι υποτροπές είναι παρόμοιες όταν η επέμβαση γίνεται σωστά. - Χρόνιος πόνος στη βουβωνική χώρα:
Δεν δείχνει να μειώνεται με το διπλό πλέγμα. Σε κάποιες σειρές, μάλιστα, η μεγάλη ποσότητα υλικού συνδέεται με περισσότερη αίσθηση «ξένου σώματος». - Ποιότητα ζωής & αίσθηση “βαριού” ή “τραβήγματος”:
Όταν βάζουμε λιγότερο υλικό (ένα καλά τοποθετημένο πλέγμα, σε σωστό επίπεδο), οι ασθενείς συχνά αναφέρουν λιγότερη ενόχληση μακροπρόθεσμα. - Επιπλοκές:
Δεν υπάρχει σαφής υπεροχή υπέρ του διπλού πλέγματος. Το κυριότερο είναι η σωστή τεχνική και η εμπειρία του χειρουργού.
Γιατί «περισσότερο υλικό» δεν σημαίνει απαραίτητα «καλύτερα»;
Είναι λογικό να σκεφτεί κάποιος:
«Αν ένα πλέγμα κρατάει καλά, δύο δεν θα κρατάνε ακόμη καλύτερα;»
Στην πράξη, όμως:
- Ο οργανισμός αντιδρά σε κάθε ξένο σώμα με ουλή και φλεγμονώδη αντίδραση.
- Όσο περισσότερο υλικό βάζουμε, τόσο πιο έντονη μπορεί να είναι αυτή η αντίδραση.
- Αυτό μπορεί να μεταφραστεί σε:
- περισσότερη αίσθηση βαριού, καψίματος, ξένου σώματος,
- μικρή αύξηση του κινδύνου χρόνιου πόνου σε ορισμένους ασθενείς.
Οι σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες δεν προτείνουν «να βάζουμε όσο περισσότερο mesh γίνεται», αλλά να χρησιμοποιούμε όσο χρειάζεται και στο πιο σωστό σημείο.
Για γενικότερη ενημέρωση σχετικά με τα αίτια, τα είδη και τα στάδια της βουβωνοκήλης, μπορείτε να δείτε το αναλυτικό κείμενο στην βασική σελίδα για τη βουβωνοκήλη.
Υπάρχουν περιπτώσεις όπου το διπλό πλέγμα ίσως έχει θέση;
Ναι, αλλά είναι εξαιρετικά ειδικές:
- Γιγάντιες, παραμελημένες βουβωνοκήλες, που κατεβαίνουν βαθιά στο όσχεο, σε ασθενείς με πολύ αλλοιωμένο τοίχωμα.
- Δύσκολες υποτροπές μετά από πολλές προηγούμενες αποτυχημένες επεμβάσεις, όπου η ανατομία έχει αλλοιωθεί και ο χειρουργός επιλέγει μια “διάσωσης” τεχνική.
Ακόμα όμως και σε αυτές τις καταστάσεις:
- Τα δεδομένα προέρχονται από μικρές σειρές, μελέτες παρατήρησης ή τεχνικές αναφορές, όχι από μεγάλες, καλά σχεδιασμένες τυχαιοποιημένες μελέτες.
- Δεν μπορούμε να γενικεύσουμε και να πούμε ότι «το διπλό πλέγμα είναι καλύτερο για όλους».
Τι λένε οι σύγχρονες οδηγίες;
Οι διεθνείς ομάδες ειδικών στη βουβωνοκήλη (HerniaSurge κ.ά.) δίνουν έμφαση σε:
- Σωστή επιλογή προσπέλασης (πρόσθια, οπίσθια, λαπαροσκοπική / ρομποτική),
- Σωστό επίπεδο τοποθέτησης του πλέγματος (ιδίως προπεριτοναϊκά),
- Χρήση “ελαφρών” πλεγμάτων (lightweight) σε πολλές περιπτώσεις,
- Αποφυγή περιττού ξένου υλικού.
Κανείς δεν συστήνει ρουτίνα «διπλό mesh» σε όλες τις βουβωνοκήλες.
Άρα, σε επίπεδο οδηγίας, το “double mesh για όλους” δεν υποστηρίζεται.
Πόσο ρόλο παίζει το marketing;
Δυστυχώς, σε αρκετές ιστοσελίδες ή διαφημιστικά, παρουσιάζονται μέθοδοι τύπου:
- «ειδικό διπλό πλέγμα που εξασφαλίζει την καλύτερη αποκατάσταση»
- «πιο σύγχρονη μέθοδος με διπλή πρόθεση»
χωρίς να αναφέρεται καθαρά ότι:
- δεν υπάρχει ισχυρή επιστημονική απόδειξη ότι η διπλή πρόθεση μειώνει περισσότερο τις υποτροπές ή τον χρόνιο πόνο σε σχέση με μια σωστά εκτελεσμένη τεχνική με ένα πλέγμα,
- συχνά πρόκειται για διαφοροποίηση τεχνικής ή υλικού που λειτουργεί και ως εμπορικό στοιχείο.
Τι σημαίνει αυτό για τον ασθενή στην πράξη;
- Το βασικό δεν είναι αν θα μπει “διπλό” ή “μονό” πλέγμα.
Το κρίσιμο είναι:- ποια τεχνική ταιριάζει στην περίπτωση (ανοιχτή / λαπαροσκοπική / ρομποτική),
- σε ποιο επίπεδο θα τοποθετηθεί το πλέγμα,
- πόσο έμπειρος είναι ο χειρουργός σε αυτή τη μέθοδο.
- Ένα καλά τοποθετημένο, κατάλληλο πλέγμα σε σωστό επίπεδο
προσφέρει εξαιρετικά χαμηλά ποσοστά υποτροπής και καλή ποιότητα ζωής χωρίς να χρειάζεται να “διπλασιάσουμε” το υλικό. - Το διπλό πλέγμα δεν είναι «μαγική λύση».
Μπορεί να έχει θέση σε πολύ ειδικές καταστάσεις, αλλά:- δεν αποτελεί standard για την απλή βουβωνοκήλη,
- δεν πρέπει να παρουσιάζεται ως «ανώτερο» για όλους.
Συνοψίζοντας σε μία φράση
Για τον μέσο ασθενή με βουβωνοκήλη,
η χρήση διπλού πλέγματος δεν έχει αποδειχθεί ότι προσφέρει καλύτερα αποτελέσματα από ένα καλά τοποθετημένο μονό πλέγμα.
Συχνά, μάλιστα, λιγότερο ξένο υλικό σημαίνει λιγότερη ενόχληση και καλύτερη αίσθηση μακροπρόθεσμα.
Η Λαπαροσκοπική Μέθοδος TEP για την θεραπεία της βουβωνοκήλης, αποτελεί μία παγκόσμια καταξιωμένη μέθοδο με άρτια μετεγχειρητικά αποτελέσματα!
– Γεώργιος Σάμπαλης
Γιατί να εμπιστευθείτε τον Γεώργιο Σάμπαλη για τη βουβωνοκήλη σας;
Η αποκατάσταση της βουβωνοκήλης δεν είναι μία «απλή επέμβαση ρουτίνας», αλλά μια πράξη που απαιτεί εμπειρία, σωστή επιλογή τεχνικής και σεβασμό στις ιδιαιτερότητες κάθε ασθενούς.
Ο Γεώργιος Σάμπαλης, Γενικός Χειρουργός, Λαπαροσκόπος & Ρομποτικός Χειρουργός, διαθέτει πολυετή εξειδίκευση στις επεμβάσεις κήλης και δρα στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών.
Double mesh: τι λέει πραγματικά η βιβλιογραφία;
- Δεν αποδεικνύεται ανώτερο: Τυχαιοποιημένες μελέτες (PHS / bilayer vs Lichtenstein) δεν δείχνουν λιγότερες υποτροπές ή λιγότερο χρόνιο πόνο με το διπλό πλέγμα – είναι ουσιαστικά ισοδύναμο.
- Single-layer preperitoneal mesh είναι αρκετό: Μελέτες 1-layer vs 2-layer δείχνουν ίδια ποσοστά υποτροπής, με λιγότερη αίσθηση ξένου σώματος και καλύτερη ποιότητα ζωής στο μονό πλέγμα.
- Περισσότερο υλικό ≠ καλύτερο αποτέλεσμα: Η αυξημένη ποσότητα πλέγματος ενισχύει την αντίδραση ξένου σώματος και μπορεί να σχετίζεται με περισσότερο χρόνιο ενόχλημα στη βουβωνική χώρα.
- Οι οδηγίες δεν συστήνουν ρουτίνα «double mesh»: Διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες (HerniaSurge κ.ά.) δίνουν έμφαση στο σωστό επίπεδο τοποθέτησης και στην εμπειρία του χειρουργού· το διπλό mesh έχει θέση μόνο σε πολύ επιλεγμένες, σύνθετες περιπτώσεις.
Ενδεικτικές βιβλιογραφικές αναφορές (links)
- Kingsnorth AN et al. Prolene Hernia System compared with Lichtenstein patch. Hernia 2002.
- Sanjay P et al. Randomized controlled trial comparing PHS and Lichtenstein repair. ANZ J Surg 2006.
- Chiang HC et al. Minimizing complications following TIPP modified Kugel mesh (1-layer vs 2-layer). Sci Rep 2022.
- Chen PH et al. Long-term outcomes of single-layer modified Kugel mesh without onlay. Asian J Surg 2024.
- HerniaSurge Group. International guidelines for groin hernia management. Hernia 2018.
- Stabilini C et al. Update of the international HerniaSurge guidelines for groin hernia management. BJS Open 2023.
FAQ – Συχνές ερωτήσεις
- Τι είναι το «διπλό πλέγμα» στη βουβωνοκήλη;
Ο όρος «διπλό πλέγμα» συνήθως αναφέρεται είτε σε ειδικές διπλοστρωματικές προθέσεις (bilayer mesh, όπως το PHS) είτε σε δύο πλέγματα που τοποθετούνται σε διαφορετικό επίπεδο στην ίδια περιοχή (π.χ. προπεριτοναϊκά και πρόσθια). Δεν πρόκειται για εντελώς νέα πάθηση, αλλά για διαφορετική τεχνική χρήσης του πλέγματος. - Προσφέρει το διπλό πλέγμα καλύτερη ασφάλεια ή λιγότερες υποτροπές;
Οι διαθέσιμες μελέτες δεν δείχνουν σαφές πλεονέκτημα του διπλού πλέγματος ως προς τις υποτροπές ή τον χρόνιο πόνο σε σύγκριση με ένα καλά τοποθετημένο μονό πλέγμα. Στις περισσότερες περιπτώσεις τα αποτελέσματα είναι ισοδύναμα, όταν η επέμβαση εκτελείται σωστά. - Ποια είναι τα πιθανά μειονεκτήματα της χρήσης διπλού πλέγματος;
Η χρήση μεγαλύτερης ποσότητας ξένου υλικού μπορεί να αυξήσει την αντίδραση του οργανισμού, με πιθανότερη αίσθηση ξένου σώματος ή δυσφορίας στη βουβωνική χώρα. Σε ορισμένους ασθενείς αυτό μπορεί να συνδέεται με περισσότερο χρόνιο ενόχλημα, χωρίς να προσφέρει σαφώς καλύτερα λειτουργικά αποτελέσματα. - Σε ποιες περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί διπλό πλέγμα;
Η χρήση διπλού πλέγματος μπορεί να εξεταστεί μόνο σε πολύ επιλεγμένες περιπτώσεις, όπως γιγάντιες, παραμελημένες ή πολύπλοκες υποτροπές βουβωνοκήλης, όπου το τοίχωμα είναι ιδιαίτερα αλλοιωμένο. Ακόμη και τότε, πρόκειται για εξατομικευμένη απόφαση και όχι για τυπική πρακτική. - Τι είναι πιο σημαντικό: το είδος του πλέγματος ή η εμπειρία του χειρουργού;
Στη σύγχρονη χειρουργική κήλης, η σωστή επιλογή προσπέλασης, το επίπεδο τοποθέτησης του πλέγματος και η εμπειρία του χειρουργού στη συγκεκριμένη τεχνική είναι πιο καθοριστικοί παράγοντες από το αν θα χρησιμοποιηθεί μονό ή διπλό πλέγμα. Ένα καλά τοποθετημένο, κατάλληλο πλέγμα συνήθως επαρκεί για ασφαλή και σταθερή αποκατάσταση.
