Όταν μια κήλη έχει ήδη διορθωθεί με πλέγμα και παρ’ όλα αυτά υποτροπιάζει, το πρώτο ερώτημα – τόσο του ασθενούς όσο και του χειρουργού – είναι:
«Τι φταίει; Το πλέγμα; Οι ιστοί; Η τεχνική;»
Τι γίνεται στο πλέγμα μετά την εμφύτευση;
Το συνθετικό πλέγμα (πολυπροπυλένιο, πολυεστέρας, ePTFE κ.ά.) δεν είναι ένα «ξένο σώμα που κάθεται» απλά πάνω στην κήλη.
Μετά την εμφύτευση:
- Επικαλύπτεται από ινώδη ιστό και κολλαγόνο.
- Δημιουργείται ένα σύμπλεγμα πλέγματος–ουλής που ουσιαστικά αναλαμβάνει να «κρατήσει» το κοιλιακό τοίχωμα.
- Η ένταση που δέχεται το πλέγμα μοιράζεται με τους γύρω ιστούς (μύες, περιτονίες, απονευρώσεις).
Άρα, όταν υποτροπιάζει η κήλη, δεν έχουμε σχεδόν ποτέ ένα μόνο αίτιο. Συνήθως είναι ένα μίγμα τεχνικών και βιολογικών παραγόντων.
Γιατί μπορεί να υποτροπιάσει μια κήλη παρότι έχει τοποθετηθεί πλέγμα;
1. Τεχνικοί παράγοντες
Ιδίως στις βουβωνοκήλες και στις λαπαροσκοπικές αποκαταστάσεις, η βιβλιογραφία είναι ξεκάθαρη:
- Ανεπαρκές μέγεθος πλέγματος / μικρή επικάλυψη του χάσματος.
- Λάθος επίπεδο ή λανθασμένη τοποθέτηση (π.χ. πλέγμα «ψηλότερα» ή «πιο έξω» από την ιδανική θέση).
- Πρώιμη μετακίνηση, δίπλωμα ή αναδίπλωση του πλέγματος αν δεν σταθεροποιηθεί καλά ή αν δεν έχει επαρκή επαφή με καλά αγγειούμενους ιστούς.
Σε λαπαροσκοπικές αποκαταστάσεις βουβωνοκήλης έχει υποστηριχθεί ότι πολλές υποτροπές οφείλονται κυρίως σε ακατάλληλο μέγεθος πλέγματος, όχι τόσο σε «αποτυχία» του υλικού καθεαυτού.
2. Παράγοντες ασθενούς – «βιολογία» κολλαγόνου
Πολύ μεγάλο κομμάτι της υποτροπής είναι βιολογικό:
- Διαταραχές μεταβολισμού κολλαγόνου και δυσανάλογη σχέση κολλαγόνου τύπου Ι/ΙΙΙ.
- Παχυσαρκία, χρόνια αύξηση ενδοκοιλιακής πίεσης (χρόνιος βήχας, βαριά άρση, δυσκοιλιότητα, προστάτης).
- Ηλικία, σακχαρώδης διαβήτης, κάπνισμα, νοσήματα συνδετικού ιστού.
Αυτοί οι παράγοντες οδηγούν σε σταδιακή χαλάρωση και διάταση των ίδιων των ιστών του κοιλιακού τοιχώματος, ακόμη κι αν το πλέγμα είναι εκεί και «κρατά» όσο μπορεί.
3. Επιπλοκές που σχετίζονται με το πλέγμα
Λιγότερο συχνά αλλά σημαντικά:
- Λοίμωξη ή χρόνια φλεγμονή στο πλέγμα (mesh infection / meshoma).
- Τοπική διάβρωση, αποκόλληση ή σπάνια ρήξη του πλέγματος.
- Μετακίνηση/μετανάστευση του πλέγματος σε άλλη ανατομική θέση.
Τελικά τι «φταίει»; Κόβεται το πλέγμα, μετακινείται ή χαλαρώνουν οι ιστοί;
Στην πράξη βλέπουμε τρία βασικά σενάρια, τα οποία μπορούν να συνυπάρχουν:
1. Αληθινή βλάβη ή ρήξη του πλέγματος (σπάνια)
Τα σύγχρονα συνθετικά πλέγματα έχουν υψηλή αντοχή σε εφελκυσμό. Πραγματική ρήξη των ινών του πλέγματος («σκίσιμο» του υλικού) είναι σπάνια και συνήθως συνδέεται με:
- παλαιότερα βαριά / μικροπόρου πολυπροπυλένια με έντονη αντίδραση ξένου σώματος,
- σοβαρή λοίμωξη,
- κακή ποιότητα ιστών ή εξαιρετικά υψηλά φορτία σε μικρή επιφάνεια (π.χ. πολύ μικρό πλέγμα).
Οι περισσότερες σειρές δεν αναφέρουν συστηματικά «σχίσιμο» πλέγματος ως κύριο μηχανισμό υποτροπής.
2. Μετακίνηση, δίπλωμα ή αναδίπλωση του πλέγματος
Εδώ το ίδιο το πλέγμα παραμένει άθικτο, αλλά αλλάζει θέση ή μορφή:
- Σε λαπαροσκοπικές αποκαταστάσεις (TEP/TAPP, ventral hernia) έχει περιγραφεί πρώιμη μετακίνηση ή δίπλωμα λόγω ανεπαρκούς σταθεροποίησης (λίγα tackers/ράμματα, κακή τοποθέτηση) ή ανεπαρκούς επικάλυψης του χάσματος.
- Η υποτροπή τότε εμφανίζεται συχνά στο όριο της νέας θέσης του πλέγματος ή σε περιοχή όπου το πλέγμα δεν καλύπτει πλέον επαρκώς το χάσμα.
3. «Κόβονται» οι ιστοί γύρω από το πλέγμα – para-mesh υποτροπή
Πολύ συχνά το πλέγμα είναι καλά ενσωματωμένο, αλλά:
- Οι γύρω περιτονίες και απονευρώσεις λεπταίνουν, διατείνονται ή «κόβονται» γύρω από την περίμετρο του πλέγματος, εκεί όπου συγκεντρώνεται η τάση.
- Έτσι προκύπτει ένα νέο χάσμα δίπλα στο πλέγμα (para-mesh ή juxta-mesh hernia), όχι «μέσα από» το πλέγμα.
Σε περιπτώσεις όπου η σταθεροποίηση έγινε με επιμέρους ράμματα ή tackers, μπορεί να δει κανείς και το φαινόμενο “cut-out”: το ράμμα μένει στο πλέγμα, αλλά ο ιστός από τον οποίο περνάει «κόβεται» και χαλαρώνει.
Άρα, στην πλειονότητα των υποτροπών το πρόβλημα είναι:
Όχι ότι «κόπηκε» το πλέγμα, αλλά ότι δεν υπήρχε αρκετό πλέγμα, δεν ήταν στη σωστή θέση ή οι ιστοί γύρω του δεν άντεξαν μακροπρόθεσμα.
Τι λέει η βιβλιογραφία για το mesh shrinking (mesh contraction);
Τι είναι το mesh shrinking;
Με τον όρο mesh shrinking / contraction περιγράφουμε:
- τη μείωση της επιφάνειας του πλέγματος με τον χρόνο,
- ως αποτέλεσμα της αντίδρασης ξένου σώματος, της ουλοποίησης και της μηχανικής φόρτισης.
Κλασικές ανασκοπήσεις τονίζουν ότι όλα τα συνθετικά πλέγματα υφίστανται κάποιας μορφής συρρίκνωση, σε διαφορετικό βαθμό ανάλογα με:
- το υλικό,
- το βάρος (heavy-weight vs light-weight),
- το μέγεθος των πόρων,
- και τη θέση (onlay, sublay, intraperitoneal κ.λπ.).
Σε πειραματικά μοντέλα (ζώα) έχουν περιγραφεί shrinkage ποσοστών ακόμη και >50% σε συγκεκριμένους συνδυασμούς βαρέως τύπου πολυπροπυλενίου και επιφανειακής τοποθέτησης.
Τι δείχνουν οι μελέτες σε ανθρώπους;
Οι νεότερες μελέτες σε ανθρώπους, με CT ή MRI, δίνουν μια πιο «ήρεμη» εικόνα:
- Προοπτικές σειρές με intraperitoneal PVDF meshes σε λαπαροσκοπική ventral hernia repair δεν έδειξαν σημαντική μεταβολή μεγέθους μεταξύ 1 και 13 μηνών.
- Μελέτες σε retromuscular και intraperitoneal meshes έδειξαν μέτρια ή αμελητέα συρρίκνωση και χωρίς σαφή συσχέτιση με υποτροπή ή πόνο.
- Νεότερη εργασία σε TAPP βουβωνοκήλη έδειξε ότι όλα τα πλέγματα «μαζεύουν» με τον χρόνο, αλλά αυτό δεν επηρέασε τα κλινικά αποτελέσματα σε όρους υποτροπής ή συμπτωμάτων, σε σωστά σχεδιασμένη επέμβαση.
Άλλη πρόσφατη ανασκόπηση τονίζει ότι το mesh shrinkage είναι υπαρκτό, αλλά η κλινική του σημασία παραμένει αμφιλεγόμενη, καθώς τα δεδομένα είναι ετερογενή και οι μετρήσεις όχι πάντα συγκρίσιμες.
Μπορεί το mesh shrinking να προκαλέσει υποτροπή;
Θεωρητικά ναι:
- Αν ένα πλέγμα συρρικνωθεί σημαντικά και η αρχική επικάλυψη ήταν οριακή, μπορεί να χαθεί μέρος της κάλυψης και να εμφανιστεί υποτροπή στο όριο.
- Αυτό έχει παρατηρηθεί κυρίως σε onlay αποκαταστάσεις με βαρέως τύπου πολυπροπυλένιο σε πειραματικά και κλινικά δεδομένα.
Ωστόσο, οι σύγχρονες οδηγίες και τα πρόσφατα δεδομένα συμφωνούν ότι:
- Το πιο σημαντικό, πρακτικά, είναι να εξασφαλίζεται επαρκής επικάλυψη του χάσματος (≥3–5 cm σε βουβωνοκήλες, ≥5–6 cm ή και περισσότερο σε μεγάλες κοιλιοκήλες),
- ώστε ακόμη και με ένα λογικό ποσοστό συρρίκνωσης, η κάλυψη να παραμένει επαρκής.
Με άλλα λόγια, το mesh shrinking υπάρχει, αλλά δεν φαίνεται να είναι ο κύριος ένοχος όταν έχουν τηρηθεί σωστά οι αρχές μεγέθους, επικάλυψης και θέσης πλέγματος.
Τι βλέπει ο χειρουργός όταν επανεπεμβαίνει σε υποτροπή πάνω σε πλέγμα;
Στην επανεγχείρηση για υποτροπή μετά από mesh repair, ο χειρουργός συνήθως αντικρίζει:
- Ένα πλέγμα ενσωματωμένο σε πυκνό ουλώδη ιστό.
- Τα όρια του πλέγματος να είναι σαφή, μερικές φορές λίγο «τραβηγμένα» προς τα μέσα (mesh contraction) αλλά σπάνια «ξεφτισμένα».
- Σημεία όπου οι σταθεροποιήσεις (ράμματα, tackers) έχουν χαλαρώσει, ή ο ιστός από τον οποίο περνούσαν έχει «σπάσει».
- Το νέο χάσμα συχνά βρίσκεται δίπλα στο πλέγμα, ή σε σημείο που δεν είχε καλυφθεί ποτέ επαρκώς – όχι στο κέντρο του πλέγματος.
Σε σημαντικό ποσοστό επανεπεμβάσεων για υποτροπή, έχει βρεθεί ότι μέχρι και 70% των ασθενών έχουν ήδη κάποιο πλέγμα ενσωματωμένο κάπου στο κοιλιακό τοίχωμα, γεγονός που κάνει τον σχεδιασμό της νέας επέμβασης πιο απαιτητικό.
Για γενικότερη ενημέρωση σχετικά με τα αίτια, τα είδη και τα στάδια της βουβωνοκήλης, μπορείτε να δείτε το αναλυτικό κείμενο στην βασική σελίδα για τη βουβωνοκήλη.
Τι προτείνουν οι κατευθυντήριες οδηγίες για την υποτροπή μετά από mesh repair;
Οι ευρωπαϊκές και διεθνείς οδηγίες είναι αρκετά σαφείς για τις βουβωνοκήλες:
- Αν η πρώτη επέμβαση ήταν ανοικτή με πλέγμα (π.χ. Lichtenstein), για την υποτροπή προτιμάται ενδοσκοπική/λαπαροσκοπική προσπέλαση (TEP/TAPP) σε νέο ανατομικό επίπεδο (preperitoneal), αφήνοντας συνήθως το παλιό πλέγμα στη θέση του.
- Αν η πρώτη επέμβαση ήταν λαπαροσκοπική, συνιστάται μια νέα ανοικτή αποκατάσταση στο πρόσθιο επίπεδο, πάλι αφήνοντας κατά κανόνα το παλιό πλέγμα άθικτο.
Σε κοιλιοκήλες/μετεγχειρητικές κήλες, η σύγχρονη προσέγγιση προκρίνει:
- επιλογή νέου, βέλτιστου ανατομικού επιπέδου (retromuscular, preperitoneal, component separation κ.λπ.),
- χρήση επαρκούς πλέγματος με μεγάλη επικάλυψη,
- χωρίς υποχρεωτική αφαίρεση του παλιού πλέγματος, εκτός αν είναι μολυσμένο ή δημιουργεί σοβαρά συμπτώματα.
Η αφαίρεση ενός ενσωματωμένου πλέγματος αυξάνει τον κίνδυνο βλάβης νεύρων, αγγείων και σπλάχνων, γι’ αυτό γίνεται επιλεκτικά.
Τι σημαίνουν όλα αυτά για τον ασθενή;
Για τον ασθενή που ακούει ότι «η κήλη ξαναβγήκε παρότι είχα πλέγμα», η εικόνα του «πλέγματος που κόπηκε» είναι πολύ απλουστευτική.
Στην πραγματικότητα, στις περισσότερες υποτροπές:
- Το πλέγμα παραμένει στη θέση του, συνήθως άθικτο ή με μέτρια αναμενόμενη συρρίκνωση.
- Η υποτροπή οφείλεται σε συνδυασμό:
- του πώς και πού τοποθετήθηκε το πλέγμα,
- του πόσο μεγάλο ήταν σε σχέση με το χάσμα,
- της ποιότητας των ίδιων των ιστών και της ενδοκοιλιακής φόρτισης με τα χρόνια.
Γι’ αυτό και η επανεκτίμηση μιας υποτροπής πρέπει να γίνεται από χειρουργό με εξειδίκευση στο κοιλιακό τοίχωμα και τις κήλες, ο οποίος:
- θα αξιολογήσει τον τύπο και τη θέση του προηγούμενου πλέγματος,
- θα αναλύσει τους παράγοντες κινδύνου του συγκεκριμένου ασθενούς,
- και θα σχεδιάσει μια νέα στρατηγική αποκατάστασης σε διαφορετικό επίπεδο, με σωστό μέγεθος και τοποθέτηση πλέγματος και – όπου χρειάζεται – συνδυασμό με τεχνικές αποκατάστασης του κοιλιακού τοιχώματος.
Κάθε περίπτωση είναι διαφορετική· γι’ αυτό η απόφαση αν θα αφαιρεθεί, θα «κοπεί» ή απλώς θα παρακαμφθεί το παλιό πλέγμα είναι εξατομικευμένη, ανάλογα με τα ευρήματα και τα συμπτώματα.
Η Λαπαροσκοπική Μέθοδος TEP για την θεραπεία της βουβωνοκήλης, αποτελεί μία παγκόσμια καταξιωμένη μέθοδο με άρτια μετεγχειρητικά αποτελέσματα!
– Γεώργιος Σάμπαλης
FAQ – Συχνές Ερωτήσεις
- Τι σημαίνει υποτροπή κήλης μετά από τοποθέτηση πλέγματος;
Υποτροπή κήλης σημαίνει ότι, παρά την προηγούμενη αποκατάσταση με πλέγμα, εμφανίζεται ξανά χάσμα στο κοιλιακό τοίχωμα ή στη βουβωνική χώρα. Συνήθως πρόκειται για νέο άνοιγμα δίπλα στο πλέγμα ή σε σημείο που δεν καλύφθηκε επαρκώς, και όχι για «ξανασκίσιμο» της αρχικής κήλης στο ίδιο ακριβώς σημείο. - Φταίει πάντα το πλέγμα όταν η κήλη ξαναβγαίνει;
Όχι. Η βιβλιογραφία δείχνει ότι σπανίως «κόβεται» το ίδιο το πλέγμα. Τις περισσότερες φορές η υποτροπή σχετίζεται με το μέγεθος και τη θέση του πλέγματος, με το αν υπήρχε αρκετή επικάλυψη του χάσματος, με τη σταθεροποίησή του, αλλά και με την ποιότητα των ιστών και την αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης με τα χρόνια. - Τι είναι το mesh shrinking και πόσο επηρεάζει την υποτροπή;
Mesh shrinking είναι η συρρίκνωση της επιφάνειας του πλέγματος με τον χρόνο λόγω ουλοποίησης και αντίδρασης ξένου σώματος. Όλα τα πλέγματα «μαζεύουν» σε κάποιο βαθμό, αλλά οι νεότερες μελέτες δείχνουν ότι, όταν έχει τοποθετηθεί πλέγμα επαρκούς μεγέθους με σωστή επικάλυψη, η συρρίκνωση αυτή σπάνια είναι από μόνη της η αιτία της υποτροπής. - Χρειάζεται να αφαιρεθεί το παλιό πλέγμα σε μια επανεπέμβαση;
Όχι απαραίτητα. Στις περισσότερες περιπτώσεις το παλιό πλέγμα αφήνεται στη θέση του, ιδιαίτερα αν είναι καλά ενσωματωμένο και δεν υπάρχει λοίμωξη ή σοβαρός χρόνιος πόνος. Η επανεπιδιόρθωση γίνεται σε διαφορετικό ανατομικό επίπεδο, με νέο πλέγμα και καλύτερο σχεδιασμό επικάλυψης, ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος νέας υποτροπής. - Πώς μπορεί να μειωθεί ο κίνδυνος νέας υποτροπής μετά τη δεύτερη επέμβαση;
Ο κίνδυνος υποτροπής μειώνεται όταν η επανεπιδιόρθωση γίνεται από εξειδικευμένο χειρουργό κήλης, με σωστή επιλογή τεχνικής (λαπαροσκοπική, ρομποτική ή ανοικτή), επαρκές μέγεθος πλέγματος και καλή επικάλυψη. Παράλληλα, ο ασθενής πρέπει να ελέγχει παράγοντες όπως το σωματικό βάρος, το κάπνισμα, ο χρόνιος βήχας και η δυσκοιλιότητα, που αυξάνουν την ενδοκοιλιακή πίεση.
