Σκωληκοειδίτιδα

Σύγχρονη χειρουργική θεραπεία της οξείας σκωληκοειδίτιδας

Η Οξεία Σκωληκοειδίτιδα είναι μια από τις συχνότερες και γνωστότερες παθήσεις, κυρίως, σε παιδιά και εφήβους και η αντιμετώπισή της πρέπει να είναι άμεση. Διαβάστε τα βασικά συμπτώματα της καθώς και τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής σκωληκοειδεκτομής.

Σκωληκoειδής απόφυση: Τι είναι και τι προβλήματα δημιουργεί;

Η σκωληκοειδής απόφυση αποτελεί ένα τμήμα του παχέος εντέρου το οποίο κρέμεται από το “τυφλό” και ευρίσκεται εκτός του αυλού του. Αποτελεί εβρυϊκό κατάλοιπο και στην νεαρή ηλικία είναι πλούσιο σε λεμφικό ιστό που είναι υπεύθυνος γιά την άμυνα του οργανισμού.

Η ανατομική της θέση είναι στο δεξιό τμήμα της κοιλίας, κάτωθεν του επιπέδου του ομφαλού εσωτερικά από το μεγάλο πλάγιο οστούν της λεκάνης. Ευρίσκεται στο αρχικό τμήμα του παχέος εντέρου και στο σημείο που το τελικό τμήμα του λεπτού εντέρου, εισέρχεται στο τυφλό έντερο.

Στην περιοχή αυτη της κοιλιάς η σκωληκοειδής απόφυση γειτονεύει με τον δεξιό ουρητήρα και τον ψοϊτη μυ προς τα οπίσω και στις γυναίκες με την δεξιά σάλπιγγα και ωοθήκη προς τα κάτω.

Οξεία σκωληκοειδίτιδα: Τι είναι

Η οξεία σκωληκοειδίτιδα είναι πιό γνωστή και παράλληλα η πλέον συχνή πάθηση που απαιτεί χειρουργική επέμβαση στην κοιλιά στην εφηβική και γενικά την νεαρή ηλικία.

Η απόφυση αυτή γιά κάποιους μηχανικούς λόγους (απόφραξη από κόπρανα, στερεά τροφικά κατάλοιπα), ή φλεγμονή (ιογενείς λοιμώξεις, εντεροκολίτιδα κλπ) αποφράσσεται στον αυλό με αποτέλεσμα να εκδηλωθεί η οξεία σκωληκοειδίτιδα.

Η εμφάνιση της οξείας σκωληκοειδίτιδας δεν είναι τίποτε άλλο από την απόφραξη του αυλού του εντεριδίου αυτού, οίδημα και διάχυση μικροβίων στά τοιχώματα του καθώς επίσης και στην περιοχή αυτή της κοιλιάς. Μερικές φορές η απόφραξη και το οίδημα μαζί με την φλεγμονή της, προκαλούν ρήξη αυτής και διάχυση του περιεχομένου στην κοιλιά. Το αποτέλεσμα αυτών είναι η περιτονίτιδα.

Συμπτώματα οξείας σκωληκοειδίτιδας

Η οξεία σκωληκοειδίτιδα εκδηλώνεται με ήπιο πόνο στην περιοχή του στομάχου στην αρχή, μαζί με γαστρεντερικές διαταραχές (εμετό ή διάρροια), γενικά δυσφορία και ανορεξία. Αργότερα ο πόνος μετατοπίζεται και εντοπίζεται χαμηλότερα δεξιά και γίνεται επίμονος και βασανιστικός και πολλές φορές επιδεινώνεται με τις κινήσεις, τον βήχα κλπ. Ενώ επιπρόσθετα υπάρχει και πυρετός.

Η κατάσταση αυτή απαιτεί άμεση εισαγωγή σε χειρουργική κλινική γιά χειρουργική αντιμετώπιση.

Αυτό που έχει σημασία μεγάλη είναι η διάγνωση της πάθησης και η διαφοροδιάγνωση από άλλες παθήσεις της περιοχής αυτής της κοιλιάς, διότι πολλές φορές καταλήγει κάποιος στο χειρουργείο, υφίσταται μία τομή χωρίς να χρειάζεται όντως αυτή η αντιμετώπιση.

Υπάρχουν παθήσεις που μοιάζουν με σκωληκοειδίτιδα;

Παθήσεις τέτοιες που παρουσιάζουν περίπου τα ίδια συμπτώματα είναι:

• γυναικολογικά προβλήματα (όπως σαλπιγγίτιδα, ρήξεις ωχρών σωματίων, συστροφές κύστεων ωοθηκών, εξωμήτριος κύηση κλπ),
• συμφύσεις της περιοχής που προκαλούν απόφραξη στο έντερο,
• μεσεντέριος λεμφαδενίτιδα (στα παιδιά παράλληλα ή μετά από λοίμωξη του αναπνευστικού-που το παιδί λέει πως το πονάει και η κοιλιά του),
• παθήσεις του παχέος εντέρου (εκκολπωματίτιδα σε μεγάλες ηλικίες).

Διαγνωστικός αλγόριθμος :

Η αξιολόγηση ξεκινά με την κλινική εξέταση και τον υπολογισμό ενός “σκορ” πιθανότητας σκωληκοειδίτιδας (Alvarado ή AIR), που αθροίζουν συμπτώματα, ευρήματα εξέτασης και αιματολογικούς δείκτες. Αν το σκορ είναι χαμηλό (Alvarado ≤4 ή AIR ≤4), συνήθως προτείνεται παρακολούθηση και επανεκτίμηση σε 6–12 ώρες με επανάληψη της εξέτασης και των δεικτών φλεγμονής· πολλές φορές έτσι αποφεύγουμε περιττές αξονικές. Σε μέτριο σκορ (Alvarado 5–6 ή AIR 5–8) προσθέτουμε απεικόνιση: σε παιδιά/εφήβους και εγκύους πρώτο βήμα είναι υπερηχογράφημα (US), γιατί δεν έχει ακτινοβολία· αν ο US δεν είναι διαγνωστικός, προτιμάται MRI για να αποφύγουμε την ακτινοβολία. Σε ενήλικες μη εγκύους, όταν η εικόνα παραμένει ασαφής ή χρειάζεται βεβαιότητα, επιλέγουμε αξονική τομογραφία (CT), ιδανικά χαμηλής δόσης, επειδή έχει την υψηλότερη ακρίβεια. Αν το σκορ είναι υψηλό (Alvarado ≥7 ή AIR ≥9), καλείται χειρουργός άμεσα· η απεικόνιση χρησιμοποιείται επιλεκτικά για να επιβεβαιώσει τη διάγνωση ή να ανιχνεύσει επιπλοκές (π.χ. απόστημα, διάτρηση), ιδίως όταν υπάρχουν στοιχεία όπως έντονος περιτονιϊσμός . Σε οριακές περιπτώσεις, προτιμάμε ασφαλή αναλγησία και σύντομη επανεκτίμηση αντί για βιαστικές αποφάσεις. Έτσι, ο συνδυασμός σκορ + στοχευμένης απεικόνισης μειώνει τις περιττές εξετάσεις, επιταχύνει τη σωστή διάγνωση και οδηγεί γρήγορα στη σωστή θεραπεία για κάθε ηλικία και κατάσταση (ιδίως στην κύηση).

Τι είναι τα σκορ Alvarado/AIR;

Είναι “πίνακες βαθμών” που βοηθούν τον γιατρό να εκτιμήσει πόσο πιθανό είναι ο πόνος στην κοιλιά να οφείλεται σε σκωληκοειδίτιδα. Μαζεύουν τυπικά σημάδια (συμπτώματα, ευρήματα εξέτασης και αίματος) και βγάζουν άθροισμα.

Alvarado (0–10):
Μετράει πράγματα όπως: μετακίνηση του πόνου δεξιά-κάτω, ανορεξία, ναυτία/εμετούς, ευαισθησία στο δεξί κάτω μέρος, “αναπηδώσα” ευαισθησία, λίγο πυρετό, αυξημένα λευκά.

• 0–4 βαθμοί: μάλλον όχι σκωληκοειδίτιδα → παρακολούθηση/επανέλεγχος.
• 5–6: μέτρια πιθανότητα → συνήθως ζητάμε απεικόνιση (π.χ. υπέρηχο).
• ≥7: υψηλή πιθανότητα → άμεση χειρουργική εκτίμηση.

AIR (0–12):
Παρόμοιο, αλλά δίνει μεγαλύτερο βάρος στους δείκτες φλεγμονής (ουδετερόφιλα, CRP) και στο πόσο “σκληρή/επώδυνη” είναι η κοιλιά στην εξέταση.

• 0–4: χαμηλός κίνδυνος.
• 5–8: μέτριος → χρειάζεται απεικόνιση.
• 9–12: υψηλός → χειρουργός άμεσα.

Γιατί βοηθούν;

• Οργανώνουν τα στοιχεία της εξέτασης σε μια ξεκάθαρη εικόνα.
• Μειώνουν άσκοπες αξονικές/επεμβάσεις όταν το σκορ είναι χαμηλό.
• Επιταχύνουν την απόφαση όταν το σκορ είναι υψηλό.

Σημαντικό: Τα σκορ δεν είναι διάγνωση από μόνα τους. Πάντα τα συνδυάζουμε με την κλινική εικόνα και, όταν χρειάζεται, με υπέρηχο/αξονική ή MRI (ιδίως σε παιδιά και εγκύους αποφεύγουμε ακτινοβολία).

Τι πρέπει να κάνει κάποιος άρρωστος σήμερα που έχει πόνο στο σημείο της σκωληκοειδούς;

Το βασικό ερώτημα που τίθεται εδώ είναι πώς μπορεί κανείς σήμερα, να προσφέρει το λιγότερο επεμβατικό σε κάποιο ασθενή και μάλιστα νεαρό που παρουσιάζει πρόβλημα πόνου στο υπογάστριο?

Την απάντηση σήμερα έρχεται να δώσει η λαπαροσκόπηση και η λαπαροσκοπική χειρουργική

Η λαπαροσκοπική χειρουργική, αποτέλεσμα εξέλιξης της κλασσικής λαπαροσκόπησης των γυναικολόγων, είναι μέθοδος ελάχιστης επεμβατικότητας στο ανθρώπινο σώμα, μέσω της οποίας σήμερα σε οργανωμένα κέντρα και σε έμπειρα χέρια, μπορούν να διενεργηθούν πλείστες όσες επεμβάσεις της κλασσικής χειρουργικής με την ίδια ασφάλεια, αναίμακτα, χωρίς πόνο μεταγχειρητικό της κλασσικής τομής, και με μικρότερη νοσηλεία.

Τι ακριβώς κάνει η λαπαροσκόπηση;

Μέσω της μεθόδου αυτής μπορεί σήμερα να διαγνωσθεί, και διαφοροδιαγνωσθεί όπως και να θεραπευθεί η οξεία σκωληκοειδίτιδα.

Η λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή εκτελείται με τη χρήση λαπαροσκοπικών εργαλείων, επιτρέποντας τη διεξαγωγή της επέμβασης μέσω τριών μικρών τομών στο κοιλιακό τοίχωμα, συνήθως κάτω από τον ομφαλό, στο δεξιό λαγόνιο βόθρο και στην υπερηβική περιοχή.

1. Πνευμοπεριτόναιο: Αρχικά, διοχετεύεται διοξείδιο του άνθρακα (CO2) στην κοιλιακή κοιλότητα για να δημιουργηθεί ένας χώρος εργασίας. Αυτό επιτρέπει την καλύτερη οπτικοποίηση των ενδοκοιλιακών οργάνων.
2. Εισαγωγή του λαπαροσκοπίου: Το λαπαροσκόπιο, ένας λεπτός σωλήνας εξοπλισμένος με κάμερα και φως, εισάγεται μέσω μιας τομής. Ο χειρουργός βλέπει την κοιλιακή κοιλότητα σε οθόνη υψηλής ευκρίνειας.
3. Ανίχνευση της σκωληκοειδούς απόφυσης: Η σκωληκοειδής απόφυση ανιχνεύεται και ανυψώνεται με τη βοήθεια λαπαροσκοπικών εργαλείων. Στη συνέχεια απολινώνεται στη βάση της, αποκόπτεται και αφαιρείται.
4. Καθαρισμός και έκπλυση: Σε περιπτώσεις όπου υπάρχει φλεγμονή ή διάτρηση της σκωληκοειδούς, γίνεται πλύση της κοιλιακής κοιλότητας με αποστειρωμένο διάλυμα για την αποφυγή μόλυνσης.
5. Κλείσιμο των τομών: Μετά την αφαίρεση της σκωληκοειδούς, οι μικρές τομές ράβονται ή σφραγίζονται με ειδική χειρουργική κόλλα.

Ενδείξεις για τη Λαπαροσκοπική Σκωληκοειδεκτομή

Η λαπαροσκοπική μέθοδος είναι κατάλληλη για τους περισσότερους ασθενείς που πάσχουν από οξεία σκωληκοειδίτιδα, ιδιαίτερα σε άτομα χωρίς επιπλοκές όπως διάτρηση ή απόστημα. Ωστόσο, ενδείκνυται και σε πιο επιπλεγμένες καταστάσεις όπως:

• Οξεία και χρόνια σκωληκοειδίτιδα.
• Διάτρηση της σκωληκοειδούς: Αν και περίπλοκο, η λαπαροσκοπική προσέγγιση μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη διαχείριση διάτρησης σε έμπειρα χέρια.
• Εγκυμοσύνη: Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή θεωρείται ασφαλής, με λιγότερες επιπλοκές σε σύγκριση με την ανοιχτή χειρουργική.
• Παχύσαρκοι ασθενείς: Η λαπαροσκοπική μέθοδος είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σε παχύσαρκους ασθενείς, καθώς οι μικρότερες τομές μειώνουν τον μετεγχειρητικό πόνο και τον κίνδυνο επιπλοκών.

Τι γίνεται μετά την επέμβαση της λαπαροσκοπικής σκωληκοειδεκτομής

Αμεσα μετεγχειρητικά, ο ασθενής την ίδια ημέρα σηκώνεται από την κλίνη του, μπορεί να λάβει υγρά, εντός δε 24 ωρών από την επέμβαση μεταβαίνει στην οικεία του. Ο πόνος είναι μικρός, μυϊκός και οφείλεται στην διάταση που γίνεται στην κοιλιά την ώρα της επέμβασης από την εισαγωγή αερίου, το οποίο και αφαιρείται άμεσα μετεγχειρητικά. Ο πόνος αυτός παρομοιάζεται με κράμπα ή πιάσιμο μετα γυμναστική, και ανακουφίζεται ή παρέρχεται με απλά αναλγητικά.

Είναι επιτυχής η επέμβαση της σκωληκοειδεκτομής;

Η λαπαροσκοπική επέμβαση είναι απόλυτα επιτυχής, γίνεται πλήρης αφαίρεση της σκωληκοειδούς με ασφάλεια, αναίμακτα και χωρίς να γίνει επιμόλυνση. Επίσης παράλληλα ο χειρουργός μπορεί να ελέγξει πλήρως και την υπόλοιπη κοιλιά γιά οιοδήποτε άλλο πρόβλημα και να το επιλύσει ή να λάβει δείγμα (υγρό ή ιστό) για καλλιέργεια ή βιοψία.

Σύγκριση Λαπαροσκοπικής με Ανοικτή Σκωληκοειδεκτομή

Υπάρχει περίπτωση να έχω σκωληκοειδίτιδα και να μη χειρουργηθώ ή να πάρω αντιβίωση και να περάσει;

Η οξεία σκωληκοειδίτιδα αποτελεί μία φλεγμονή μέσα στην κοιλιά και έχει ένα μεγάλο ποσοστό κινδύνου περιτονίτιδας (ρήξη) άν αφεθεί χωρίς επέμβαση.

Η παραμονή μίας φλεγμαίνουσας σκωληκοειδούς μέσα στην κοιλιά εγγυμονεί κινδύνους όπως περιτονίτιδα, δημιουργία συμφύσεων, ενδοκοιλιακό απόστημα ή δημιουργία μίας φλεγμονώδους μάζας από εντερικές έλικες (το λεγόμενο πλαστρόν), πράγμα που θα δημιουργήσει μεγάλο πρόβλημα στην κοιλιά και θα καταστήσει μία επόμενη επέμβαση πολύ δύσκολη.

Σκωληκοειδίτιδα στην εγκυμοσύνη

Μπορεί να εμφανιστεί σε οποιο τρίμηνο και συχνά “μιμείται” άλλα συμπτώματα της κύησης· ο πόνος δεν είναι πάντα τυπικά δεξιά-κάτω (ιδίως στο 2ο–3ο τρίμηνο η μήτρα μετατοπίζει τη σκωληκοειδή), μπορεί να συνυπάρχουν ναυτία, ανορεξία, δεκατική πυρετική κίνηση και αυξημένοι δείκτες φλεγμονής. Η διάγνωση βασίζεται στην κλινική εκτίμηση και την απεικόνιση με υπερηχογράφημα (US) ως πρώτο βήμα· όταν ο US δεν είναι διαγνωστικός, προτιμάται MRI (χωρίς σκιαγραφικό) για αποφυγή ακτινοβολίας. CT χρησιμοποιείται μόνο όταν είναι απολύτως απαραίτητο και αφού σταθμιστούν οφέλη/κίνδυνοι. Η θεραπεία είναι συνήθως λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή, ασφαλής και στα 3 τρίμηνα όταν γίνεται με κατάλληλες τεχνικές προσαρμογές (θέση, ενδοκοιλιακές πιέσεις, προσεκτική τοποθέτηση τροκάρ) και μαιευτική παρακολούθηση προ-/μετεγχειρητικά. Η έγκαιρη αντιμετώπιση μειώνει τον κίνδυνο ρήξης/περιτονίτιδας, που σχετίζεται με υψηλότερες μαιευτικές επιπλοκές (π.χ. πρόωρο τοκετό). Σε κάθε ύποπτο επίμονο κοιλιακό πόνο στην κύηση, απαιτείται άμεση εκτίμηση από έμπειρη ομάδα χειρουργού–μαιευτήρα–αναισθησιολόγου.

Συμπερασματικά 

Η οξεία σκωληκοειδίτιδα είναι μία επείγουσα χειρουργική κατάσταση που χρειάζεται άμεση αντιμετώπιση από ειδικό χειρουργό.

Η επιστήμη και η τεχνολογία σήμερα προσφέρει την λαπαροσκοπική μέθοδο αφαίρεσης της σκωληκοειδούς με άριστα αποτελέσματα για τον άρρωστο τόσο στο επίπεδο της θεραπείας αλλά και της ανάρρωσης.

Για τον Γεώργιο Σάμπαλη:
Ο Γεώργιος Σάμπαλης είναι Γενικός Χειρουργός, Διευθυντής Χειρουργός στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών και Πρόεδρος της Ελληνικής Εταιρείας Ενδοσκοπικής Χειρουργικής (ΕΕΕΧ). Εξειδικεύεται στη σύγχρονη λαπαροσκοπική και ρομποτική χειρουργική με ιδιαίτερη εμπειρία στη σκωληκοειδεκτομή, εφαρμόζοντας πρωτόκολλα ταχείας ανάρρωσης (ERAS), μικρές τομές και εξατομικευμένο πλάνο θεραπείας. Στόχος του είναι η τεκμηριωμένη, ασφαλής και άμεση φροντίδα, με σαφή ενημέρωση του ασθενούς και συνεργασία με πολυεπιστημονική ομάδα όπου χρειάζεται.

---

FAQ – Συχνές Ερωτήσεις

1. Τι είναι η οξεία σκωληκοειδίτιδα και γιατί θεωρείται επείγον πρόβλημα;
   Η οξεία σκωληκοειδίτιδα είναι φλεγμονή της σκωληκοειδούς απόφυσης, ενός μικρού “σακουλιού” που βρίσκεται στην αρχή του παχέος εντέρου. Συνήθως προκαλείται από απόφραξη του αυλού της (π.χ. από κοπρόλιθο ή υπερπλασία λεμφικού ιστού) και εξελίσσεται σε φλεγμονή και μόλυνση. Αν δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα, μπορεί να οδηγήσει σε διάτρηση (ρίξη) της σκωληκοειδούς, γενικευμένη περιτονίτιδα και σοβαρές σηπτικές επιπλοκές, γι’ αυτό και θεωρείται χειρουργικό επείγον.
2. Ποια είναι τα πιο συχνά συμπτώματα της σκωληκοειδίτιδας και πότε πρέπει να πάω στο νοσοκομείο;
   Το πιο χαρακτηριστικό σύμπτωμα είναι ο κοιλιακός πόνος που αρχικά εμφανίζεται γύρω από τον ομφαλό ή στο “στομάχι” και μέσα σε λίγες ώρες μετακινείται και εντοπίζεται χαμηλά δεξιά στην κοιλιά. Συχνά συνοδεύεται από ναυτία, ήπιο έμετο, ανορεξία, δεκατική πυρετική κίνηση και αίσθημα κακουχίας. Πρέπει να απευθυνθείτε άμεσα σε εφημερεύον νοσοκομείο αν ο πόνος εντείνεται, αν δυσκολεύεστε να κινήσετε ή να “τινάξετε” την κοιλιά λόγω πόνου ή αν εμφανίσετε πυρετό και επιδείνωση της γενικής σας κατάστασης.
3. Πώς γίνεται η διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας;
   Η διάγνωση βασίζεται κυρίως στη λεπτομερή κλινική εξέταση από έμπειρο χειρουργό, που αξιολογεί τη θέση, την ένταση και τα χαρακτηριστικά του πόνου, καθώς και την ύπαρξη σημείων περιτοναϊσμού. Συμπληρωματικά γίνονται αιματολογικές και βιοχημικές εξετάσεις (λευκοκυττάρωση, αυξημένη CRP) και απεικονιστικός έλεγχος, συνήθως με υπερηχογράφημα ή/και αξονική τομογραφία. Ο συνδυασμός κλινικής εικόνας και εξετάσεων επιτρέπει την έγκαιρη διάγνωση και τον σωστό προγραμματισμό της επέμβασης.
4. Ποια είναι η κατάλληλη θεραπεία και ποια τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής σκωληκοειδεκτομής;
   Η οριστική θεραπεία της οξείας σκωληκοειδίτιδας είναι η χειρουργική αφαίρεση της σκωληκοειδούς απόφυσης (σκωληκοειδεκτομή). Σήμερα, η λαπαροσκοπική προσέγγιση αποτελεί τη μέθοδο εκλογής στις περισσότερες περιπτώσεις, καθώς γίνεται μέσω 3 μικρών τομών στην κοιλιά, προσφέρει μικρότερο μετεγχειρητικό πόνο, ταχύτερη κινητοποίηση, συντομότερη νοσηλεία και καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα. Η ανοικτή σκωληκοειδεκτομή εξακολουθεί να έχει θέση σε ορισμένες επιπλεγμένες ή ιδιαίτερες περιπτώσεις, ανάλογα με την κλινική εικόνα και το ιστορικό του ασθενούς.
5. Τι να προσέχω μετά το χειρουργείο και πότε επιστρέφω στις καθημερινές μου δραστηριότητες;
   Μετά από μια απλή, μη επιπλεγμένη λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή, οι περισσότεροι ασθενείς παραμένουν 1 ημέρα στο νοσοκομείο και επιστρέφουν σύντομα στις ελαφρές καθημερινές τους δραστηριότητες. Συνήθως συστήνεται αποφυγή άρσης βάρους και έντονης σωματικής καταπόνησης για μερές εβδομάδες, μέχρι να επουλωθούν πλήρως τα τραύματα. Θα πρέπει να επικοινωνήσετε άμεσα με τον χειρουργό σας αν εμφανίσετε επίμονο πυρετό, επιδείνωση του πόνου, έντονη διάταση της κοιλιάς ή έκκριση/ερυθρότητα από τις τομές, ώστε να αποκλειστεί κάποια μετεγχειρητική επιπλοκή.