Διαφραγματοκήλη και αρρυθμίες. Η διαφραγματοκήλη «μπερδεύει» συχνά γαστρεντερολόγους, καρδιολόγους και χειρουργούς, γιατί μπορεί να εμφανιστεί όχι μόνο με καύσο και παλινδρόμηση, αλλά και με αίσθημα παλμών ή αρρυθμίες. Για πολλούς ασθενείς, το ερώτημα είναι αν «φταίει το στομάχι για την καρδιά».
Παρακάτω συνοψίζεται τι γνωρίζουμε σήμερα από τη βιβλιογραφία για τη σχέση διαφραγματοκήλης και καρδιακών αρρυθμιών, σε γλώσσα όσο γίνεται κατανοητή αλλά επιστημονικά τεκμηριωμένη.
Τι είναι η διαφραγματοκήλη και γιατί μας αφορά καρδιολογικά;
Η διαφραγματοκήλη (hiatal hernia) είναι η προβολή μέρους του στομάχου μέσα στον θώρακα, μέσω του οισοφαγικού τρήματος του διαφράγματος. Συχνά συνυπάρχει με γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ), καύσο, θωρακικό βάρος μετά το φαγητό, δυσφαγία ή βράγχος φωνής.
Τα τελευταία χρόνια, παρατηρητικές μελέτες έχουν δείξει ότι ασθενείς με διαφραγματοκήλη εμφανίζουν συχνότερα κολπική μαρμαρυγή (AF) σε σχέση με άτομα χωρίς κήλη, ακόμη και όταν ληφθούν υπόψη οι κλασικοί καρδιαγγειακοί παράγοντες κινδύνου. Η συσχέτιση αυτή φαίνεται εντονότερη σε νεότερους ασθενείς, όπου η εμφάνιση AF δεν εξηγείται πάντα από την «τυπική» καρδιοπάθεια.
Μπορείτε να διαβάσετε αναλυτικά για την διαφραγματοκήλη στο ειδικό άρθρο μου.
Ποιες αρρυθμίες έχουν περιγραφεί σε διαφραγματοκήλη;
Η βιβλιογραφία περιλαμβάνει από μεμονωμένα περιστατικά μέχρι μικρές σειρές ασθενών, με τις εξής κυριότερες αρρυθμίες:
- Κολπική μαρμαρυγή (AF) – η πιο συχνά αναφερόμενη αρρυθμία.
- Κολπικό πτερυγισμό και άλλες υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες (SVT).
- Έκτακτες κολπικές και κοιλιακές συστολές (PACs, PVCs), συχνά αντιληπτές ως «χτυπήματα» ή «φτερουγίσματα» στο στήθος.
- Κοιλιακή ταχυκαρδία και διαταραχές αγωγής σε σπάνιες, συνήθως βαριές περιπτώσεις με μεγάλη κήλη και σημαντική συμπίεση καρδιακών δομών.
- ΗΚΓ-αλλοιώσεις τύπου ισχαιμίας ή STEMI (ανύψωση ST, αρνητικά Τ) που τελικά δεν οφείλονται σε στεφανιαία νόσο αλλά σε γιγαντιαία διαφραγματοκήλη που μετατοπίζει την καρδιά.
Σημαντικό: η διαφραγματοκήλη σπάνια είναι η μοναδική αιτία αρρυθμίας. Συνήθως λειτουργεί ως επιβαρυντικός ή εκλυτικός παράγοντας σε έδαφος προϋπάρχουσας ευαλωτότητας του καρδιακού μυοκαρδίου ή του κολπικού μυοκαρδίου.
Παθοφυσιολογία: πώς μπορεί μια κήλη να «πειράζει» την καρδιά;
Η σχέση διαφραγματοκήλης – αρρυθμιών δεν είναι μονοσήμαντη. Έχουν προταθεί τρεις βασικοί μηχανισμοί που συχνά συνυπάρχουν:
1. Μηχανική συμπίεση καρδιακών δομών
Σε μεγάλη ή γιγαντιαία διαφραγματοκήλη, ο θόλος του στομάχου και άλλες ενδοκοιλιακές δομές καταλαμβάνουν χώρο μέσα στον θώρακα:
- Πιέζουν οπίσθια τον αριστερό κόλπο και τις πνευμονικές φλέβες, περιορίζοντας τη διαστολική πλήρωση και αυξάνοντας την τάση για κολπική μαρμαρυγή.
- Μπορεί να συμπιέσουν τμήματα της αριστερής κοιλίας, προκαλώντας τοπική ισχαιμία ή υποκινούμενη διεγερσιμότητα.
- Αλλάζουν τη θέση της καρδιάς στο θώρακα, με αποτέλεσμα ψευδο-ισχαιμικές αλλαγές στο ΗΚΓ που δυσκολεύουν τη διαφορική διάγνωση από οξύ στεφανιαίο σύνδρομο.
2. Νευρογενείς – αντανακλαστικοί μηχανισμοί (Roemheld / gastrocardiac syndrome)
Από τις αρχές του 20ού αιώνα, ο Roemheld περιέγραψε το «γαστροκαρδιακό» ή Roemheld σύνδρομο: γαστρεντερικά ερεθίσματα που εκλύουν καρδιακά συμπτώματα (αίσθημα παλμών, βραδυκαρδία ή ταχυκαρδία, αίσθημα δύσπνοιας).
Κεντρικός ρόλος αποδίδεται:
- Στη διάταση του στομάχου (π.χ. μετά από μεγάλο γεύμα ή έντονο φούσκωμα), που αυξάνει την πίεση κάτω από το διάφραγμα.
- Στον ερεθισμό του πνευμονογαστρικού νεύρου (vagus) και σε ανώμαλα vagovagal αντανακλαστικά, που μπορούν να οδηγήσουν είτε σε βραδυκαρδία είτε σε παροδική ταχυκαρδία / έκτακτες συστολές.
- Σε «γαστροστεφανιαία» αντανακλαστικά με παροδική αγγειοσύσπαση στεφανιαίων, προκαλώντας θωρακικό άλγος με ή χωρίς πραγματική ισχαιμία.
Οι ασθενείς συχνά αναφέρουν ότι τα επεισόδια αρρυθμίας ή «φτερουγίσματος» εμφανίζονται λίγο μετά το φαγητό, με έντονο φούσκωμα ή όταν ξαπλώνουν σε ύπτια/αριστερή πλάγια θέση – κλασικό μοτίβο για Roemheld/gastrocardiac syndrome.
3. Φλεγμονή από γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση
Η ΓΟΠ που συνοδεύει τη διαφραγματοκήλη προκαλεί:
- χρόνια φλεγμονή στο κατώτερο οισοφάγο,
- απελευθέρωση κυτταροκινών και τοπική νευρογενή φλεγμονή στην παρακείμενη περικαρδιακή περιοχή και στον αριστερό κόλπο.
Μελέτες έχουν συσχετίσει τη ΓΟΠ και τη διαφραγματοκήλη με αυξημένο κίνδυνο AF, ενώ σε ορισμένους ασθενείς παρατηρήθηκε ελάττωση των επεισοδίων αρρυθμίας με έντονη καταστολή της παλινδρόμησης (αναστολείς αντλίας πρωτονίων) ή χειρουργική αντιμετώπιση (fundoplication).
Τι δείχνουν οι κλινικές μελέτες;
Παρατηρητικές μελέτες – επιπολασμός AF
- Μελέτη μεγάλου πληθυσμού έδειξε ότι η διαφραγματοκήλη συνδέεται με αυξημένη συχνότητα κολπικής μαρμαρυγής σε άνδρες και γυναίκες, σε όλες τις ηλικιακές ομάδες, με ιδιαίτερη επιβάρυνση στους νεότερους ασθενείς.
- Νεότερες εργασίες διερευνούν αν υπάρχει όριο μεγέθους κήλης πάνω από το οποίο αυξάνεται σημαντικά ο κίνδυνος νέας εμφάνισης
- Ενδιαφέρον εύρημα αποτελεί ότι ακόμη και μικρές διαφραγματοκήλες μπορεί να σχετίζονται με AF, πιθανόν μέσω κυρίως νευρογενών/φλεγμονωδών μηχανισμών και όχι μηχανικής συμπίεσης.
Case reports – «δραματικές» αλλά διδακτικές περιπτώσεις
Η βιβλιογραφία περιγράφει περιστατικά όπου:
- Γιγαντιαία διαφραγματοκήλη προκάλεσε συχνές έκτακτες κοιλιακές συστολές σε bigeminy, που υποχώρησαν μετά τη χειρουργική αποκατάσταση της κήλης.
- Ασθενείς εμφάνισαν υπερκοιλιακή ταχυκαρδία ή AF που δεν ανταποκρινόταν επαρκώς σε αντιαρρυθμικά, αλλά βελτιώθηκε μετά τη διόρθωση της διαφραγματοκήλης.
- Περιγράφονται επεισόδια θωρακικού άλγους με ST-elevation στο ΗΚΓ, όπου αποκλείστηκε οξύ έμφραγμα και η τελική διάγνωση ήταν γιγαντιαία διαφραγματοκήλη με σημαντική μετατόπιση της καρδιάς.
Αν και τα περιστατικά αυτά είναι σπάνια, υπογραμμίζουν ότι η διαφραγματοκήλη μπορεί όχι μόνο να «μιμείται» καρδιολογική νόσο, αλλά και να συμβάλλει πραγματικά σε αρρυθμιογένεση σε ευάλωτους ασθενείς.
Κλινική εικόνα: πώς εμφανίζεται ο συνδυασμός διαφραγματοκήλης – αρρυθμίας;
Ένας τυπικός ασθενής μπορεί να περιγράφει:
- καύσο, παλινδρόμηση, ξινίλες,
- βάρος ή πίεση στο στήθος μετά το φαγητό,
- αίσθημα παλμών («φτερουγίσματα», «σταματά η καρδιά και ξαναρχίζει»),
- δύσπνοια σε κατάκλιση ή όταν ξαπλώνει αμέσως μετά το γεύμα,
- επεισόδια έντονου άγχους λόγω φόβου εμφράγματος.
Σημαντικό είναι ότι τα συμπτώματα συχνά συσχετίζονται χρονικά με τα γεύματα και βελτιώνονται όταν ο ασθενής σηκωθεί, ρευτεί ή μειωθεί το φούσκωμα – στοιχείο που κατευθύνει τη σκέψη προς γαστροκαρδιακό μηχανισμό.
Διαγνωστική προσέγγιση: πρώτα αποκλεισμός καρδιοπάθειας
Η παρουσία διαφραγματοκήλης δεν επιτρέπει ποτέ να παρακάμψουμε τον πλήρη καρδιολογικό έλεγχο. Η προσέγγιση συνήθως περιλαμβάνει:
- Καρδιολογικό έλεγχο
- ΗΚΓ ηρεμίας και κατά τη διάρκεια επεισοδίου,
- υπερηχοκαρδιογράφημα (triplex) για εκτίμηση δομικής καρδιοπάθειας,
- Holter ρυθμού 24–48 ωρών (ή παρατεταμένη τηλεμετρία) για καταγραφή των αρρυθμιών,
- σε υποψία ισχαιμίας: δοκιμασία κόπωσης, stress echo ή στεφανιογραφικό έλεγχο, ανάλογα με το προφίλ κινδύνου.
- Γαστρεντερολογικό/απεικονιστικό έλεγχο
- γαστροσκόπηση για τεκμηρίωση διαφραγματοκήλης και ΓΟΠ,
- βαριούχο γεύμα ή αξονική/μαγνητική τομογραφία θώρακα–άνω κοιλίας, ιδίως όταν υπάρχει υποψία μεγάλης ή παραοισοφαγικής κήλης με πιθανή συμπίεση καρδιακών δομών.
- σε επιλεγμένα περιστατικά: 24ωρη pH-μετρία ή εμπέδηση οισοφάγου.
- Διεπιστημονική συζήτηση
Η αξιολόγηση από καρδιολόγο, γαστρεντερολόγο και χειρουργό είναι συχνά απαραίτητη για να εκτιμηθεί:- αν η αρρυθμία είναι πρωτοπαθώς καρδιακή,
- αν επιδεινώνεται ή πυροδοτείται από τη διαφραγματοκήλη,
- και αν η χειρουργική αποκατάσταση μπορεί ρεαλιστικά να βοηθήσει.
Ποιοι ασθενείς έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο;
Με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα, ιδιαίτερη προσοχή χρειάζονται:
- Μεγάλη ή γιγαντιαία διαφραγματοκήλη, ιδίως παραοισοφαγική.
- Ασθενείς με προϋπάρχουσα καρδιακή νόσο (στεφανιαία, μυοκαρδιοπάθεια, βαλβιδοπάθεια, προϋπάρχουσα AF).
- Ηλικιωμένοι με παχυσαρκία, ΧΑΠ ή αυξημένη ενδοθωρακική πίεση, όπου η διαφραγματοκήλη μπορεί να επιβαρύνει περαιτέρω την καρδιοπνευμονική λειτουργία.
- Άτομα με έντονη ΓΟΠ και νυχτερινά συμπτώματα, όπου η ύπτια θέση μετά το φαγητό συσχετίζεται με επεισόδια αρρυθμίας.
Θεραπευτική προσέγγιση
1. Συντηρητική – αντιμετώπιση ΓΟΠ και «γαστρικών» εκλυτικών παραγόντων
Για πολλούς ασθενείς το πρώτο βήμα είναι η βελτίωση της παλινδρόμησης και της γαστρικής διάτασης:
- Αναστολείς αντλίας πρωτονίων (PPI) ή άλλα αντιασιδικά.
- Μικρά, συχνά γεύματα· αποφυγή μεγάλου βραδινού.
- Αποφυγή κατάκλισης τις πρώτες 2–3 ώρες μετά το φαγητό.
- Απώλεια βάρους σε υπέρβαρους/παχύσαρκους.
- Περιορισμός αλκοόλ, καφεΐνης, σοκολάτας, αναψυκτικών με ανθρακικό – τροφές που αυξάνουν ΓΟΠ και φούσκωμα.
- Αποφυγή στενών ρούχων ή ζωνών που αυξάνουν την ενδοκοιλιακή πίεση.
Σε αρκετούς ασθενείς, η βελτίωση της ΓΟΠ και της διάτασης του στομάχου συνοδεύεται από κάμψη της συχνότητας των επεισοδίων αρρυθμίας, χωρίς όμως αυτό να μπορεί να προβλεφθεί ή να εγγυηθεί για όλους.
2. Καρδιολογική αντιμετώπιση της αρρυθμίας
Η αρρυθμία πρέπει να αντιμετωπίζεται σύμφωνα με τις ισχύουσες κατευθυντήριες οδηγίες, ανεξάρτητα από την παρουσία διαφραγματοκήλης:
- εκτίμηση κινδύνου για αγγειακό εγκεφαλικό (π.χ. CHA₂DS₂-VASc σε AF) και απόφαση για αντιπηκτική αγωγή,
- επιλογή αντιαρρυθμικής ή ρυθμοελεγκτικής στρατηγικής,
- στην AF: σκέψεις για κατάλυση, όπου ενδείκνυται, με προσοχή στην ύπαρξη ανατομικών ιδιαιτεροτήτων από μεγάλη κήλη.
Η ύπαρξη διαφραγματοκήλης δεν αρκεί για να αποδοθεί η αρρυθμία αποκλειστικά στο πεπτικό και να παραμεληθεί η καρδιολογική θεραπεία.
3. Χειρουργική αποκατάσταση διαφραγματοκήλης
Η χειρουργική αποκατάσταση (συνήθως λαπαροσκοπική ή ρομποτική) εξετάζεται όταν:
- υπάρχει μεγάλη ή γιγαντιαία κήλη με συμπτώματα (δυσφαγία, θωρακικό άλγος, αναιμία από αιμορραγία, αναγωγές, επεισόδια εισρόφησης),
- τεκμηριώνεται σοβαρή ΓΟΠ ή επιπλοκές όπως οισοφάγος Barrett,
- υπάρχουν στοιχεία μηχανικής συμπίεσης της καρδιάς ή πνευμόνων,
- η αρρυθμία φαίνεται να συσχετίζεται στενά με επεισόδια διάτασης του στομάχου/κήλης και δεν ελέγχεται ικανοποιητικά.
Σειρές περιστατικών και πρόσφατες μελέτες δείχνουν ότι σε σημαντικό ποσοστό ασθενών με υπερκοιλιακές αρρυθμίες ή PVCs, η συχνότητα των επεισοδίων μειώθηκε αισθητά μετά από αποκατάσταση της διαφραγματοκήλης και αντιπαλινδρομική επέμβαση.
Ωστόσο, πρέπει να τονιστεί ότι:
- η χειρουργική επέμβαση δεν αποτελεί ειδική «αντιαρρυθμική» θεραπεία,
- δεν μπορεί να προβλεφθεί με βεβαιότητα ποιος ασθενής θα έχει πλήρη ύφεση των αρρυθμιών,
- η απόφαση για χειρουργείο λαμβάνεται πρωτίστως με βάση τις γαστρεντερολογικές/χειρουργικές ενδείξεις, με την πιθανή βελτίωση των καρδιακών συμπτωμάτων ως πρόσθετο (αλλά όχι εγγυημένο) όφελος.
Διάβαστε περισσότερα για την Λαπαροσκοπική Αποκατάσταση και την Ρομποτική Αποκατάσταση
Τι σημαίνουν όλα αυτά πρακτικά για τον ασθενή;
- Κάθε νέα αρρυθμία ή θωρακικό άλγος απαιτεί καρδιολογικό έλεγχο, ανεξάρτητα από το αν είναι γνωστή διαφραγματοκήλη. Δεν επιτρέπεται να αποδοθούν τα συμπτώματα «στο στομάχι» χωρίς τεκμηρίωση.
- Αν ο ασθενής έχει γνωστή διαφραγματοκήλη και παρατηρεί ότι τα επεισόδια αίσθημα παλμών/θωρακικού άλγους:
- εμφανίζονται κυρίως μετά τα γεύματα,
- συνοδεύονται από έντονο φούσκωμα ή παλινδρόμηση,
- βελτιώνονται όταν σηκωθεί ή ρευτεί,
αξίζει να το αναφέρει ρητά στον καρδιολόγο και τον γαστρεντερολόγο, γιατί μπορεί να υποκρύπτεται γαστροκαρδιακός μηχανισμός.
- Η ολοκληρωμένη αντιμετώπιση (ρύθμιση ΓΟΠ, βελτίωση τρόπου ζωής, κατάλληλη αντιαρρυθμική/αντιπηκτική αγωγή, ενδεχόμενη χειρουργική αποκατάσταση) είναι αυτή που προσφέρει τη μεγαλύτερη πιθανότητα σταθεροποίησης τόσο των γαστρεντερικών όσο και των καρδιακών συμπτωμάτων.
- Τέλος, κάθε ασθενής είναι διαφορετικός: η ίδια διαφραγματοκήλη μπορεί σε έναν άνθρωπο να είναι εντελώς σιωπηλή και σε άλλον να λειτουργεί ως εκλυτικός παράγοντας αρρυθμιών. Η εξατομικευμένη προσέγγιση και η στενή συνεργασία καρδιολόγου–γαστρεντερολόγου–χειρουργού είναι κρίσιμη για σωστή διάγνωση και ισορροπημένη θεραπεία.
FAQ – ερωτήσεις & απαντήσεις
Μπορεί η διαφραγματοκήλη να προκαλέσει αρρυθμίες;
Ναι, σε ορισμένους ασθενείς η διαφραγματοκήλη συνδέεται με αίσθημα παλμών, έκτακτες συστολές και κολπική μαρμαρυγή. Αυτό οφείλεται σε γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, μηχανική πίεση στον αριστερό κόλπο και αντανακλαστικούς μηχανισμούς μέσω του πνευμονογαστρικού νεύρου. Παρ’ όλα αυτά, χρειάζεται πάντα πλήρης καρδιολογικός έλεγχος.
Ποια συμπτώματα πρέπει να με ανησυχήσουν αν έχω διαφραγματοκήλη και αίσθημα παλμών;
Επείγουσα εκτίμηση απαιτείται σε έντονο ή παρατεταμένο θωρακικό πόνο, δύσπνοια, αίσθημα λιποθυμίας, πολύ γρήγορο ή ακανόνιστο σφυγμό. Ακόμη και αν είναι γνωστή η διαφραγματοκήλη, τα συμπτώματα αυτά δεν πρέπει να αποδίδονται αυτόματα στο «στομάχι» χωρίς καρδιολογική αξιολόγηση.
Πώς γίνεται η διάγνωση όταν συνυπάρχουν διαφραγματοκήλη και αρρυθμίες;
Συνήθως συνδυάζεται καρδιολογικός έλεγχος (ΗΚΓ, υπέρηχος, Holter ρυθμού, όπου χρειάζεται έλεγχος στεφανιαίων) με γαστρεντερολογικό/απεικονιστικό έλεγχο (γαστροσκόπηση, βαριούχο γεύμα, αξονική ή μαγνητική). Η συζήτηση μεταξύ καρδιολόγου, γαστρεντερολόγου και χειρουργού είναι συχνά απαραίτητη για σωστή εκτίμηση.
Η χειρουργική αποκατάσταση της διαφραγματοκήλης βελτιώνει τις αρρυθμίες;
Σε αρκετούς ασθενείς παρατηρείται μείωση των επεισοδίων αίσθημα παλμών ή υπερκοιλιακών αρρυθμιών μετά από λαπαροσκοπική ή ρομποτική αποκατάσταση της διαφραγματοκήλης και αντιπαλινδρομική επέμβαση. Ωστόσο, η επέμβαση δεν αποτελεί ειδική «αντιαρρυθμική» θεραπεία και η βελτίωση δεν είναι εγγυημένη για όλους.
Τι μπορώ να κάνω συντηρητικά για να μειώσω τα επεισόδια αρρυθμίας που σχετίζονται με τη διαφραγματοκήλη;
Η καλή ρύθμιση της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, τα μικρά και συχνά γεύματα, η αποφυγή μεγάλου βραδινού και κατάκλισης αμέσως μετά το φαγητό, η απώλεια βάρους και η μείωση αλκοόλ και καφεΐνης βοηθούν σημαντικά. Παράλληλα, η κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή από τον καρδιολόγο είναι απαραίτητη όταν υπάρχει τεκμηριωμένη αρρυθμία.
