Παρά τις καλύτερες χειρουργικές τεχνικές και μέτρα, στην τρέχουσα βιβλιογραφία βλέπουμε ακόμα ποσοστά υποτροπής μεταξύ 0,5 και 15%, μετά από πρωτογενή (την πρώτη) αποκατάσταση κήλης και αυτό εξαρτάται από την περιοχή της κήλης, τη μέθοδο αποκατάστασης καθώς και από τις συνθήκες του χρόνου χειρουργικής επέμβασης . Με έναν τόσο αυξανόμενο αριθμό ασθενών που παρουσιάζουν υποτροπή της κήλης, είναι επιτακτική ανάγκη εμείς οι γενικοί χειρουργοί να είμαστε εξοικειωμένοι και άνετοι με τις διάφορες μεθόδους αποκατάστασης.
Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της EHS, της IEHS και άλλων, η λαπαροσκοπική οπίσθια προσέγγιση προτιμάται για υποτροπές μετά από πρόσθια αποκατάσταση και η ανοικτή πρόσθια προσέγγιση μπορεί να χρησιμοποιηθεί για υποτροπή μετά από οπίσθια (λαπαροσκοπική) προσέγγιση.
Ενδείξεις για την αποκατάσταση των υποτροπών κήλης
Οι ενδείξεις για την αποκατάσταση των υποτροπών κήλης είναι παρόμοιες με την πρωτογενή αποκατάσταση κήλης. Σε ασθενείς που έχουν ασυμπτωματική υποτροπή, υπάρχει ο ρόλος της επιφυλακής (wait and see), καθώς ο κίνδυνος επιπλοκών παραμένει χαμηλός ακόμη και στην ομάδα των υποτροπιάζοντων κήλης . Σε ασθενείς με συμπτώματα, η αποκατάσταση θα πρέπει να γίνεται μετά από αξιολόγηση της υποτροπής με μια ισορροπημένη συζήτηση που θα λαμβάνει υπόψη τις υποκείμενες συννοσηρότητες του ασθενούς και την ποιότητα ζωής. Η επείγουσα αποκατάσταση πρέπει να γίνεται σε ασθενείς που παρουσιάζουν επιπλοκές που σχετίζονται με την κήλη, όπως διάτρηση, στραγγαλισμό ή απόφραξη.
Οι υποτροπές ταξινομούνται συνήθως ανάλογα με τον χρόνο της υποτροπής – άμεση, πρώιμη και όψιμη. Παρόλο που δεν υπάρχει συναίνεση όσον αφορά τους πραγματικούς ορισμούς του χρόνου και ορισμένοι συγγραφείς έχουν χρησιμοποιήσει μια περίοδο 5 ετών για τη διάκριση μεταξύ πρώιμων και όψιμων υποτροπών.
- Οι άμεσες υποτροπές οφείλονται συνήθως σε τεχνικά ζητήματα, όπως υπερβολική ενδοκοιλιακή πίεση ή τραύμα στο σημείο της αποκατάστασης, καθώς και στην παρουσία κρυφής κήλης που είχε διαφύγει κατά την αρχική αποκατάσταση.
- Οι πρώιμες υποτροπές σχετίζονται γενικά με παράγοντες του χειρουργού όσον αφορά τη χειρουργική τεχνική, τον χειρισμό των ιστών και την επιλογή της επιδιόρθωσης με ιστό έναντι του πλέγματος.
- Οι όψιμες υποτροπές οφείλονται γενικά στη βιολογία της κήλης από παράγοντες του ασθενούς, όπως η ηλικιακή αποδυνάμωση του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, η παχυσαρκία, το κάπνισμα, καθώς και η παρουσία νέων παραγόντων κινδύνου, όπως η χρόνια δυσκοιλιότητα και η κατακράτηση ούρων που μπορεί να οδηγήσουν σε χρόνια αυξημένη κοιλιακή πίεση με αποτέλεσμα υποτροπές.
Για τις επανεμφανίσεις, πολλαπλοί παράγοντες θα επηρεάσουν την απόφαση για την αποκατάσταση: τύπος προηγούμενης αποκατάστασης, ηλικία, συννοσηρότητες (ΣΔ, παχυσαρκία, εκκολπωματικές παθήσεις κ.λπ.), ταυτόχρονη πυελική χειρουργική επέμβαση. Η ακριβής ανάλυση όλων των παραγόντων κινδύνου θα πρέπει να εξισορροπείται με τα οφέλη, τις προσδοκίες του ασθενούς και το αναμενόμενο αποτέλεσμα και τελικά με την εμπειρία του χειρουργού.
Επί του παρόντος, η χειρουργική επέμβαση αποτελεί την κύρια προσέγγιση για όλες τις υποτροπιάζουσες και ξανα-υποτροπιάζουσες κήλες. Η χειρουργική προσέγγιση καθορίζεται από τη φύση της προηγούμενης επιδιόρθωσης (πλέγμα έναντι μη πλέγματος) καθώς και από την προηγούμενη προσέγγιση (πρόσθια έναντι οπίσθιας). Η βασική αρχή είναι ότι η επιλογή της προσέγγισης θα πρέπει να αποφεύγει την οδό της προηγούμενης προσέγγισης με προτίμηση στην είσοδο μέσω παρθένων επιπέδων για την ελαχιστοποίηση του τραύματος και του τραυματισμού τόσο των δερματικών νεύρων όσο και των δομών του σπερματικού τόνου. Η προηγούμενη αποκατάσταση χωρίς πλέγμα, προσφέρει μεγαλύτερη ευελιξία ενόψει της απουσίας πλέγματος το οποίο μπορεί δυνητικά να περιπλέξει τη χειρουργική αποκατάσταση της υποτροπιάζουσας κήλης λόγω συμφύσεων με το πλέγμα.
Αρχές της αποκατάστασης υποτροπής της κήλης.
- Προσέγγιση μέσω επιπέδων παρθένου ιστού
- Πρόβλεψη ουλής και παραμόρφωσης των φυσιολογικών ιστικών επιπέδων
- Ενίσχυση του βουβωνικού εδάφους
- Διατομή από τον φυσιολογικό ιστό προς τον ουλώδη ιστό και αποφυγή της χρήσης του ουλώδους ιστού για την αποκατάσταση
- Τεχνική χωρίς τάση για τις γραμμές συρραφής
- Διατομή για την αποκάλυψη και αξιολόγηση όλων των ανοιγμάτων κήλης ώστε να αποφευχθεί η παράλειψη μιας κρυφής κήλης
- Επαρκές μέγεθος πλέγματος για την κάλυψη όλων των ανοιγμάτων της κήλης και για την αποφυγή επανεμφάνισης.
