Καρκίνος του Θυρεοειδούς: Συμπτώματα, Διάγνωση και Σύγχρονη Θεραπεία

Ο καρκίνος του θυρεοειδούς έχει στις περισσότερες διαφοροποιημένες μορφές του εξαιρετική πρόγνωση. Η σύγχρονη αντιμετώπιση δεν είναι ίδια για όλους τους ασθενείς αλλά εξατομικεύεται, ανάλογα με τον τύπο του καρκίνου, το μέγεθος και τη θέση του όγκου, την επέκτασή του, την παρουσία λεμφαδενικών ή απομακρυσμένων μεταστάσεων και τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά κάθε ασθενούς.

Σε επιλεγμένες περιπτώσεις μπορεί να αρκεί η λοβεκτομή, ενώ σε άλλες απαιτείται ολική θυρεοειδεκτομή, θεραπευτικός λεμφαδενικός καθαρισμός ή συμπληρωματική θεραπεία. Παράλληλα, ορισμένοι πολύ μικροί θηλώδεις καρκίνοι χαμηλού κινδύνου μπορούν, υπό συγκεκριμένες προϋποθέσεις, να αντιμετωπιστούν αρχικά ακόμη και με ενεργό παρακολούθηση.

Καρκίνος θυρεοειδούς – Με μια ματιά

Ο καρκίνος του θυρεοειδούς είναι ο συχνότερος καρκίνος των ενδοκρινών αδένων, αλλά οι περισσότεροι όζοι του θυρεοειδούς δεν είναι κακοήθεις.

Τα βασικά σημεία που πρέπει να γνωρίζει ο ασθενής είναι:

• Οι συχνότερες μορφές είναι ο θηλώδης και ο θυλακιώδης καρκίνος.
• Οι περισσότεροι διαφοροποιημένοι καρκίνοι του θυρεοειδούς εξελίσσονται αργά και έχουν πολύ καλή πρόγνωση.
• Η διάγνωση βασίζεται κυρίως στο υπερηχογράφημα θυρεοειδούς και τραχήλου και, όταν υπάρχει ένδειξη, στην παρακέντηση με λεπτή βελόνα (FNA).
• Δεν χρειάζεται παρακέντηση κάθε όζου του θυρεοειδούς.
• Δεν χρειάζονται όλοι οι ασθενείς ολική θυρεοειδεκτομή.
• Η αφαίρεση λεμφαδένων δεν γίνεται προληπτικά σε όλους τους ασθενείς.
• Το ραδιενεργό ιώδιο δεν χορηγείται σε όλους μετά την επέμβαση.
• Η καταστολή της TSH και η ένταση της μακροχρόνιας παρακολούθησης προσαρμόζονται στον κίνδυνο υποτροπής και στην ανταπόκριση στη θεραπεία.

Τι είναι ο καρκίνος του θυρεοειδούς;

Ο θυρεοειδής είναι ένας μικρός ενδοκρινής αδένας που βρίσκεται στο κατώτερο πρόσθιο τμήμα του τραχήλου, μπροστά από την τραχεία. Αποτελείται από δύο λοβούς που συνδέονται μεταξύ τους με τον ισθμό και παράγει ορμόνες απαραίτητες για τη ρύθμιση του μεταβολισμού.

Ο καρκίνος του θυρεοειδούς αναπτύσσεται όταν κύτταρα του αδένα αποκτούν γενετικές μεταβολές που τους επιτρέπουν να πολλαπλασιάζονται ανεξέλεγκτα.

Οι καρκίνοι του θυρεοειδούς δεν αποτελούν μία ενιαία νόσο. Υπάρχουν διαφορετικοί ιστολογικοί τύποι, με διαφορετική βιολογική συμπεριφορά, θεραπεία και πρόγνωση.

Η διάκριση αυτή είναι ιδιαίτερα σημαντική. Ένας μικρός, εντοπισμένος θηλώδης καρκίνος μπορεί να έχει τελείως διαφορετική πορεία και θεραπεία από έναν μυελοειδή ή έναν αναπλαστικό καρκίνο.

Ποιοι είναι οι βασικοί τύποι καρκίνου του θυρεοειδούς;

Θηλώδης καρκίνος του θυρεοειδούς

Ο θηλώδης καρκίνος του θυρεοειδούς (Papillary Thyroid Carcinoma – PTC) είναι η συχνότερη μορφή.

Συνήθως έχει βραδεία εξέλιξη και πολύ καλή πρόγνωση. Μπορεί να επεκταθεί στους λεμφαδένες του τραχήλου, χωρίς αυτό να σημαίνει απαραίτητα την ίδια δυσμενή πρόγνωση που έχει η λεμφαδενική νόσος σε άλλους τύπους καρκίνου.

Όταν η μέγιστη διάμετρός του είναι έως 1 cm, χαρακτηρίζεται ως θηλώδες μικροκαρκίνωμα. Σε προσεκτικά επιλεγμένες περιπτώσεις χαμηλού κινδύνου μπορεί να εξεταστεί ακόμη και η ενεργός παρακολούθηση αντί της άμεσης επέμβασης.

Θυλακιώδης καρκίνος του θυρεοειδούς

Ο θυλακιώδης καρκίνος (Follicular Thyroid Carcinoma – FTC) είναι λιγότερο συχνός.

Σε αντίθεση με τον θηλώδη καρκίνο, τείνει περισσότερο να εξαπλώνεται μέσω της αιματικής κυκλοφορίας και μπορεί να προκαλέσει απομακρυσμένες μεταστάσεις, κυρίως στους πνεύμονες ή στα οστά.

Η οριστική διάγνωση ορισμένων θυλακιωδών νεοπλασμάτων δεν μπορεί να γίνει μόνο με FNA, επειδή απαιτείται ιστολογική αξιολόγηση για να διαπιστωθεί εάν υπάρχει διήθηση της κάψας ή των αγγείων.

Ογκοκυτταρικός καρκίνος

Ο ογκοκυτταρικός καρκίνος του θυρεοειδούς (Oncocytic Thyroid Carcinoma – OTC) αποτελεί ιδιαίτερη μορφή διαφοροποιημένου καρκίνου.

Η θεραπευτική στρατηγική καθορίζεται από την έκταση του όγκου και τα ιστολογικά χαρακτηριστικά του, ενώ ορισμένοι ογκοκυτταρικοί καρκίνοι εμφανίζουν μικρότερη ικανότητα πρόσληψης ραδιενεργού ιωδίου.

Μυελοειδής καρκίνος του θυρεοειδούς

Ο μυελοειδής καρκίνος (Medullary Thyroid Carcinoma – MTC) προέρχεται από τα παραθυλακιώδη C-κύτταρα του θυρεοειδούς και διαφέρει ουσιαστικά από τους διαφοροποιημένους καρκίνους.

Τα κύτταρα αυτά παράγουν καλσιτονίνη, η οποία αποτελεί σημαντικό δείκτη στη διάγνωση και την παρακολούθηση της νόσου. Χρήσιμος δείκτης είναι επίσης το CEA.

Ένα μέρος των μυελοειδών καρκίνων είναι κληρονομικό και σχετίζεται με μεταλλάξεις του γονιδίου RET και με το σύνδρομο πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας τύπου 2 (MEN2).

Σε επιβεβαιωμένο μυελοειδή καρκίνο απαιτείται επομένως ειδική αξιολόγηση, η οποία μπορεί να περιλαμβάνει γενετικό έλεγχο RET και έλεγχο για άλλες εκδηλώσεις του MEN2.

Αναπλαστικός καρκίνος του θυρεοειδούς

Ο αναπλαστικός καρκίνος είναι σπάνιος αλλά ιδιαίτερα επιθετικός.

Συνήθως εμφανίζεται σε μεγαλύτερες ηλικίες και μπορεί να παρουσιάσει γρήγορη αύξηση μιας μάζας στον τράχηλο, δυσκολία στην κατάποση ή την αναπνοή και βράγχος φωνής.

Η αντιμετώπιση είναι εντελώς διαφορετική από εκείνη του συνήθους διαφοροποιημένου καρκίνου και απαιτεί άμεση πολυεπιστημονική αξιολόγηση.

Είναι κάθε όζος του θυρεοειδούς καρκίνος;

Όχι. Οι θυρεοειδικοί όζοι είναι πολύ συχνοί, ενώ μόνο ένα μικρό ποσοστό τους αποδεικνύεται κακοήθες.

Η παρουσία ενός όζου δεν σημαίνει επομένως ότι ο ασθενής έχει καρκίνο. Το σημαντικό είναι να προσδιοριστεί ποιοι όζοι χρειάζονται περαιτέρω διερεύνηση.

Η αξιολόγηση δεν βασίζεται μόνο στο μέγεθος. Εξετάζονται παράλληλα:

• η μορφολογία του όζου στο υπερηχογράφημα,
• τα όριά του,
• η ηχογένεια,
• η παρουσία συγκεκριμένων αποτιτανώσεων,
• το σχήμα του,
• η σχέση του με την κάψα του θυρεοειδούς,
• η παρουσία ύποπτων λεμφαδένων,
• το ατομικό και οικογενειακό ιστορικό.

Για τον λόγο αυτό δεν παρακεντώνται όλοι οι θυρεοειδικοί όζοι.

---

Ποια συμπτώματα μπορεί να προκαλέσει ο καρκίνος του θυρεοειδούς;

Στα αρχικά στάδια ο καρκίνος του θυρεοειδούς συχνά δεν προκαλεί συμπτώματα. Πολλοί όγκοι ανακαλύπτονται τυχαία σε υπερηχογράφημα ή άλλη απεικονιστική εξέταση του τραχήλου.

Πιθανά ευρήματα ή συμπτώματα είναι:

• νέος όζος ή διόγκωση στον τράχηλο,
• αύξηση του μεγέθους ενός γνωστού όζου,
• διογκωμένος ή σκληρός λεμφαδένας στον τράχηλο,
• επίμονο βράγχος φωνής,
• δυσκολία ή ενόχληση στην κατάποση,
• αίσθημα πίεσης στον λαιμό,
• δυσκολία στην αναπνοή σε προχωρημένες περιπτώσεις.

Οι περισσότεροι θηλώδεις και θυλακιώδεις καρκίνοι δεν είναι όγκοι ταχείας ανάπτυξης. Η γρήγορη αύξηση μιας τραχηλικής μάζας αποτελεί ιδιαίτερο εύρημα και χρειάζεται άμεση αξιολόγηση, αλλά δεν χαρακτηρίζει τον συνηθέστερο διαφοροποιημένο καρκίνο.

Ποια σημεία χρειάζονται γρηγορότερο έλεγχο;

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται όταν υπάρχει:

νέα ή ταχέως αυξανόμενη μάζα στον τράχηλο, επίμονο ανεξήγητο βράγχος φωνής, δυσκαταποσία, δύσπνοια, σκληρός καθηλωμένος όζος ή ύποπτη τραχηλική λεμφαδενοπάθεια.

Τα συμπτώματα αυτά δεν αποδεικνύουν από μόνα τους καρκίνο, αλλά αποτελούν λόγο για οργανωμένη ιατρική διερεύνηση.

Ποιοι είναι οι παράγοντες κινδύνου;

Στις περισσότερες περιπτώσεις δεν μπορεί να προσδιοριστεί μία συγκεκριμένη αιτία.

Ορισμένοι παράγοντες όμως συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο.

Ακτινοβολία στην παιδική ηλικία

Η έκθεση του θυρεοειδούς σε ιονίζουσα ακτινοβολία κατά την παιδική ηλικία, ιδιαίτερα στην περιοχή κεφαλής και τραχήλου, αποτελεί τεκμηριωμένο παράγοντα κινδύνου.

Ο θυρεοειδής των παιδιών είναι περισσότερο ευαίσθητος στις επιδράσεις της ακτινοβολίας από τον θυρεοειδή των ενηλίκων.

Οικογενειακό και γενετικό ιστορικό

Ορισμένοι καρκίνοι εμφανίζουν οικογενή προδιάθεση.

Ιδιαίτερη σημασία έχει το οικογενειακό ιστορικό μυελοειδούς καρκίνου του θυρεοειδούς ή MEN2, όπου μπορεί να υπάρχει κληρονομική μετάλλαξη του RET.

Σπανιότερα, ο θηλώδης καρκίνος μπορεί να εμφανίζεται στο πλαίσιο οικογενούς προδιάθεσης ή συγκεκριμένων κληρονομικών συνδρόμων.

Φύλο και ηλικία

Ο καρκίνος του θυρεοειδούς διαγιγνώσκεται συχνότερα στις γυναίκες.

Η ηλικία έχει επίσης σημασία τόσο για την πιθανότητα εμφάνισης όσο και για τη σταδιοποίηση και την πρόγνωση ορισμένων μορφών της νόσου.

Η ηλικία όμως δεν πρέπει να χρησιμοποιείται μόνη της για να προβλέψει την πορεία ενός συγκεκριμένου ασθενούς.

---

Πώς γίνεται η διάγνωση του καρκίνου του θυρεοειδούς;

Η διερεύνηση γίνεται σταδιακά. Στόχος δεν είναι απλώς να εντοπιστεί ένας όζος, αλλά να εκτιμηθεί η πιθανότητα κακοήθειας και, όταν υπάρχει καρκίνος, η έκταση της νόσου πριν από τη θεραπεία.

Κλινική εξέταση

Η αξιολόγηση αρχίζει με το ατομικό και οικογενειακό ιστορικό και την εξέταση του τραχήλου.

Ελέγχεται ο θυρεοειδής και οι τραχηλικοί λεμφαδένες, ενώ λαμβάνονται υπόψη συμπτώματα όπως βράγχος φωνής, δυσκαταποσία ή δύσπνοια.

Υπερηχογράφημα θυρεοειδούς και τραχήλου

Το υπερηχογράφημα αποτελεί τη βασική απεικονιστική εξέταση.

Αξιολογεί:

• τον θυρεοειδή και τους όζους,
• το μέγεθος και τα υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά τους,
• τη σχέση ενός ύποπτου όγκου με γειτονικές δομές,
• τους λεμφαδένες του κεντρικού και πλάγιου τραχήλου.

Πριν από προγραμματισμένη επέμβαση για επιβεβαιωμένο καρκίνο, ο προεγχειρητικός υπερηχογραφικός έλεγχος των τραχηλικών λεμφαδένων είναι ιδιαίτερα σημαντικός για τον σωστό σχεδιασμό της επέμβασης.

Εξετάσεις αίματος

Η TSH αποτελεί βασική εξέταση στη διερεύνηση ενός θυρεοειδικού όζου.

Οι περισσότεροι ασθενείς με καρκίνο θυρεοειδούς έχουν φυσιολογική θυρεοειδική λειτουργία, επομένως μία φυσιολογική TSH δεν αποκλείει κακοήθεια.

Η θυρεοσφαιρίνη δεν χρησιμοποιείται ως γενικό τεστ για να διαγνωστεί εάν ένας όζος είναι καρκίνος.

Αντίθετα, μετά από θεραπεία διαφοροποιημένου καρκίνου, η θυρεοσφαιρίνη (Tg) και τα αντισώματα έναντι θυρεοσφαιρίνης (TgAb) μπορούν να αποτελέσουν σημαντικά εργαλεία παρακολούθησης, ανάλογα με την επέμβαση που έχει πραγματοποιηθεί.

Όταν υπάρχει υποψία ή διάγνωση μυελοειδούς καρκίνου, ιδιαίτερη σημασία έχουν η καλσιτονίνη και το CEA.

Σπινθηρογράφημα θυρεοειδούς

Το σπινθηρογράφημα δεν αποτελεί εξέταση ρουτίνας για κάθε θυρεοειδικό όζο.

Έχει ιδιαίτερη χρησιμότητα όταν η TSH είναι χαμηλή, ώστε να εκτιμηθεί εάν ένας όζος είναι λειτουργικά αυτόνομος.

Το σπινθηρογράφημα αξιολογεί κυρίως τη λειτουργική δραστηριότητα του θυρεοειδικού ιστού και δεν αντικαθιστά την υπερηχογραφική αξιολόγηση.

FNA – Πότε χρειάζεται παρακέντηση ενός όζου;

Η παρακέντηση με λεπτή βελόνα (Fine Needle Aspiration – FNA) αποτελεί βασική εξέταση για την αξιολόγηση επιλεγμένων θυρεοειδικών όζων.

Δεν χρειάζεται όμως FNA κάθε όζος.

Η απόφαση βασίζεται κυρίως στον συνδυασμό:

• υπερηχογραφικού κινδύνου,
• μεγέθους του όζου,
• παρουσίας ύποπτων λεμφαδένων,
• κλινικού και οικογενειακού ιστορικού,
• άλλων ειδικών παραγόντων κινδύνου.

Ένας μικρός όζος χωρίς ύποπτα χαρακτηριστικά μπορεί να χρειάζεται μόνο υπερηχογραφική παρακολούθηση, ενώ ένας διαφορετικός όζος με ύποπτη μορφολογία μπορεί να χρειάζεται FNA.

Τι είναι το σύστημα Bethesda;

Το αποτέλεσμα της κυτταρολογικής εξέτασης μετά την FNA ταξινομείται συνήθως σύμφωνα με το Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology.

Οι κατηγορίες κυμαίνονται από μη διαγνωστικό ή καλοήθες αποτέλεσμα έως ύποπτο ή σαφώς κακοήθες αποτέλεσμα.

Ιδιαίτερη σημασία έχουν τα ενδιάμεσα/ακαθόριστα αποτελέσματα, επειδή σε αυτές τις περιπτώσεις η σωστή απόφαση μπορεί να απαιτήσει συσχέτιση με το υπερηχογράφημα, επανάληψη της FNA, μοριακό έλεγχο σε επιλεγμένους ασθενείς ή χειρουργική αφαίρεση του λοβού για οριστική ιστολογική διάγνωση.

Χρειάζεται μοριακός έλεγχος;

Ο μοριακός έλεγχος δεν είναι απαραίτητος σε κάθε ασθενή.

Μπορεί να χρησιμοποιηθεί επιλεκτικά, κυρίως σε όζους με ακαθόριστη κυτταρολογία, όταν το αποτέλεσμα αναμένεται να επηρεάσει ουσιαστικά την απόφαση μεταξύ παρακολούθησης και χειρουργικής αντιμετώπισης ή τον σχεδιασμό της επέμβασης.

Παράλληλα, ορισμένες μοριακές μεταβολές έχουν προγνωστική ή θεραπευτική σημασία σε πιο προχωρημένη νόσο.

Πώς ελέγχονται οι λεμφαδένες;

Ο θηλώδης καρκίνος έχει σχετικά συχνή τάση να επεκτείνεται στους τραχηλικούς λεμφαδένες.

Για αυτό, όταν υπάρχει επιβεβαιωμένος ή ισχυρά ύποπτος καρκίνος, ο υπέρηχος δεν πρέπει να εξετάζει μόνο τον θυρεοειδή αλλά και το κεντρικό και τα πλάγια διαμερίσματα του τραχήλου.

Ύποπτοι λεμφαδένες μπορεί να χρειαστούν υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη FNA πριν από το χειρουργείο, εφόσον η επιβεβαίωση της μετάστασης θα αλλάξει τον χειρουργικό σχεδιασμό.

Αυτό είναι σημαντικό γιατί το κατάλληλο πρώτο χειρουργείο πρέπει, όσο είναι δυνατόν, να είναι σχεδιασμένο με γνώση της πραγματικής έκτασης της νόσου.

Πότε χρειάζονται αξονική ή μαγνητική τομογραφία;

Η αξονική ή η μαγνητική τομογραφία δεν χρειάζονται σε κάθε μικρό και εντοπισμένο καρκίνο.

Μπορεί όμως να είναι ιδιαίτερα χρήσιμες όταν υπάρχει υποψία:

• εκτεταμένης λεμφαδενικής νόσου,
• επέκτασης του όγκου σε παρακείμενες δομές,
• οπισθοστερνικής ή μεσοθωρακικής επέκτασης,
• προσβολής τραχείας, οισοφάγου ή άλλων δομών,
• προχωρημένης ή υποτροπιάζουσας νόσου.

Σταδιοποίηση και κίνδυνος υποτροπής

Δύο διαφορετικές έννοιες είναι σημαντικό να μη συγχέονται: το στάδιο της νόσου και ο κίνδυνος υποτροπής.

Η σταδιοποίηση, όπως το σύστημα TNM, χρησιμοποιείται κυρίως για την εκτίμηση της πρόγνωσης ως προς τη νόσο.

Παράλληλα, η εκτίμηση του κινδύνου υποτροπής λαμβάνει υπόψη περισσότερα χαρακτηριστικά, όπως:

• το μέγεθος και την έκταση του πρωτοπαθούς όγκου,
• την ιστολογική μορφή,
• την παρουσία και την έκταση λεμφαδενικών μεταστάσεων,
• την αγγειακή διήθηση,
• την εξωθυρεοειδική επέκταση,
• την παρουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων,
• την πληρότητα της χειρουργικής αφαίρεσης,
• επιλεγμένα μοριακά χαρακτηριστικά όταν είναι διαθέσιμα και κλινικά χρήσιμα.

Η σύγχρονη αντιμετώπιση δεν σταματά όμως στην αρχική ταξινόμηση. Ο κίνδυνος επανεκτιμάται στην πορεία σύμφωνα με την ανταπόκριση του ασθενούς στη θεραπεία.

Θεραπεία του καρκίνου του θυρεοειδούς

Η θεραπεία εξαρτάται από το είδος και την έκταση του καρκίνου.

Για τους περισσότερους διαφοροποιημένους καρκίνους, η χειρουργική επέμβαση παραμένει η κύρια θεραπεία. Η σύγχρονη προσέγγιση όμως είναι σαφώς περισσότερο εξατομικευμένη από ό,τι στο παρελθόν.

Ο στόχος δεν είναι να πραγματοποιείται η μεγαλύτερη δυνατή επέμβαση σε όλους, αλλά η κατάλληλη ογκολογικά επέμβαση για τον συγκεκριμένο ασθενή, με ισορροπία ανάμεσα στον ογκολογικό έλεγχο και στον κίνδυνο επιπλοκών.

Ενεργός παρακολούθηση – Χρειάζονται όλοι άμεσο χειρουργείο;

Όχι.

Σε ορισμένους πολύ μικρούς θηλώδεις καρκίνους χαμηλού κινδύνου, ιδιαίτερα σε επιλεγμένα θηλώδη μικροκαρκινώματα, μπορεί να συζητηθεί η επιλογή της ενεργού παρακολούθησης.

Αυτό δεν σημαίνει ότι «αγνοούμε» τον καρκίνο.

Σημαίνει οργανωμένη παρακολούθηση με υπερηχογράφημα από ομάδα με εμπειρία, ώστε να ανιχνευθεί έγκαιρα πιθανή μεταβολή.

Η ενεργός παρακολούθηση δεν είναι κατάλληλη όταν υπάρχουν χαρακτηριστικά που αυξάνουν τον κίνδυνο, όπως ύποπτοι λεμφαδένες, εξωθυρεοειδική επέκταση, δυσμενής ανατομική θέση ή υποψία πιο επιθετικής ιστολογικής μορφής.

Η απόφαση πρέπει να λαμβάνεται με shared decision making, δηλαδή μετά από αναλυτική συζήτηση μεταξύ ιατρού και ασθενούς.

Χειρουργική θεραπεία του καρκίνου του θυρεοειδούς

Όταν υπάρχει ένδειξη χειρουργικής θεραπείας, το βασικό ερώτημα σήμερα δεν είναι απλώς «θυρεοειδεκτομή ή όχι», αλλά:

Χρειάζεται λοβεκτομή ή ολική θυρεοειδεκτομή;

Η απόφαση εξαρτάται από το μέγεθος, την έκταση και τα βιολογικά χαρακτηριστικά του καρκίνου, την κατάσταση των λεμφαδένων, την ύπαρξη νόσου στον άλλο λοβό και τις προτιμήσεις του ασθενούς.

Λοβεκτομή ή ολική θυρεοειδεκτομή;

Καρκίνος έως 2 cm

Σύμφωνα με τις σύγχρονες οδηγίες ATA 2025, όταν ένας διαφοροποιημένος καρκίνος έως 2 cm περιορίζεται σε έναν λοβό, χωρίς εμφανή εξωθυρεοειδική επέκταση, χωρίς κλινικά θετικούς λεμφαδένες και χωρίς απομακρυσμένη νόσο (cT1N0M0), εφόσον επιλεγεί χειρουργική θεραπεία, η λοβεκτομή αποτελεί την προτεινόμενη αρχική επέμβαση, εκτός εάν υπάρχουν άλλες ενδείξεις αφαίρεσης και του αντίθετου λοβού.

Καρκίνος μεγαλύτερος από 2 έως 4 cm

Σε χαμηλού κινδύνου μονήρη καρκίνο >2 και ≤4 cm, περιορισμένο σε έναν λοβό και χωρίς κλινικές μεταστάσεις, μπορεί να επιλεγεί λοβεκτομή ή ολική θυρεοειδεκτομή.

Η επιλογή επηρεάζεται από:

• τα χαρακτηριστικά του όγκου,
• πιθανούς όζους στον άλλο λοβό,
• την πιθανή ανάγκη για ραδιενεργό ιώδιο,
• τον τρόπο μελλοντικής παρακολούθησης,
• τα συνοδά νοσήματα,
• τις προτιμήσεις του ασθενούς.

Πότε χρειάζεται συνήθως ολική θυρεοειδεκτομή;

Η ολική θυρεοειδεκτομή συνήθως αποτελεί την κατάλληλη επέμβαση όταν υπάρχει:

• καρκίνος μεγαλύτερος από 4 cm,
• σημαντική μακροσκοπική εξωθυρεοειδική επέκταση,
• κλινικά εμφανής μεταστατική νόσος στους τραχηλικούς λεμφαδένες,
• απομακρυσμένη μεταστατική νόσος,
• αμφοτερόπλευρη νόσος ή άλλος λόγος που καθιστά αναγκαία την αφαίρεση ολόκληρου του αδένα.

Η έκταση της επέμβασης πρέπει πάντοτε να σχεδιάζεται πριν από το χειρουργείο, με βάση την πλήρη κλινική και απεικονιστική εικόνα.

Τι είναι η συμπληρωματική θυρεοειδεκτομή;

Ορισμένες φορές ένας ασθενής έχει αρχικά υποβληθεί σε λοβεκτομή και η οριστική ιστολογική εξέταση αποκαλύπτει χαρακτηριστικά μεγαλύτερου κινδύνου από ό,τι αναμενόταν πριν από το χειρουργείο.

Σε αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να εξεταστεί η αφαίρεση και του υπόλοιπου θυρεοειδούς, δηλαδή η completion thyroidectomy – συμπληρωματική θυρεοειδεκτομή.

Δεν είναι όμως απαραίτητη μετά από κάθε διάγνωση καρκίνου σε λοβεκτομή.

Η απόφαση βασίζεται στα τελικά ιστολογικά χαρακτηριστικά, στον εκτιμώμενο κίνδυνο υποτροπής, στην πιθανή ανάγκη ραδιενεργού ιωδίου και στον τρόπο μελλοντικής παρακολούθησης.

Λεμφαδενικός καθαρισμός – Χρειάζεται σε όλους;

Όχι.

Αυτό αποτελεί ένα από τα σημαντικότερα σημεία της σύγχρονης χειρουργικής αντιμετώπισης.

Σε ασθενείς με μικρό, μη διηθητικό, κλινικά λεμφαδενικά αρνητικό θηλώδη καρκίνο (cT1–T2, cN0), ο προφυλακτικός κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός δεν συνιστάται ως επέμβαση ρουτίνας.

Με άλλα λόγια, δεν αφαιρούμε προληπτικά λεμφαδένες σε κάθε ασθενή με θηλώδη καρκίνο.

Πότε γίνεται θεραπευτικός λεμφαδενικός καθαρισμός;

Όταν έχουν αποδειχθεί ή είναι κλινικά εμφανείς μεταστατικοί λεμφαδένες, πραγματοποιείται θεραπευτικός καθαρισμός του αντίστοιχου ανατομικού διαμερίσματος.

Στόχος είναι η συστηματική αφαίρεση του προσβεβλημένου λεμφαδενικού διαμερίσματος και όχι η μεμονωμένη αφαίρεση ενός μόνο εμφανώς παθολογικού λεμφαδένα.

Γι’ αυτό η σωστή προεγχειρητική χαρτογράφηση του τραχήλου με υπερηχογράφημα έχει μεγάλη σημασία.

Γιατί έχει σημασία η εμπειρία στη χειρουργική του θυρεοειδούς;

Η χειρουργική του θυρεοειδούς πραγματοποιείται σε ανατομική περιοχή όπου βρίσκονται σημαντικές δομές, όπως:

• τα παλίνδρομα λαρυγγικά νεύρα,
• οι άνω λαρυγγικοί νευρικοί κλάδοι,
• οι παραθυρεοειδείς αδένες,
• η τραχεία και ο οισοφάγος,
• σημαντικά αγγεία του τραχήλου.

Ιδιαίτερα στην ογκολογική χειρουργική, ο χειρουργός πρέπει όχι μόνο να αφαιρέσει σωστά τον όγκο αλλά και να σχεδιάσει την επέμβαση με βάση τη θέση του, την πιθανή εξωθυρεοειδική επέκταση και τους τραχηλικούς λεμφαδένες.

Η προστασία της φωνής και η διατήρηση της λειτουργίας των παραθυρεοειδών αποτελούν σημαντικούς στόχους της επέμβασης παράλληλα με την ογκολογική πληρότητα.

Ραδιενεργό ιώδιο μετά την επέμβαση

Η θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο (I-131) χρησιμοποιείται σε επιλεγμένους διαφοροποιημένους καρκίνους επειδή τα θυρεοειδικά κύτταρα μπορούν να προσλαμβάνουν ιώδιο.

Σήμερα όμως γνωρίζουμε ότι δεν χρειάζεται ραδιενεργό ιώδιο κάθε ασθενής που υποβάλλεται σε ολική θυρεοειδεκτομή.

Ποιοι ασθενείς δεν χρειάζονται συνήθως ραδιενεργό ιώδιο;

Σε ασθενείς με χαμηλού κινδύνου διαφοροποιημένο καρκίνο, η συστηματική χορήγηση ραδιενεργού ιωδίου μετά από ολική θυρεοειδεκτομή δεν συνιστάται ως θεραπεία ρουτίνας.

Πότε μπορεί να χρειάζεται;

Η χορήγησή του εξετάζεται ανάλογα με:

• την ιστολογική μορφή,
• την έκταση του πρωτοπαθούς όγκου,
• τον κίνδυνο υποτροπής,
• τη λεμφαδενική νόσο,
• την παρουσία υπολειπόμενης ή απομακρυσμένης νόσου,
• τα μετεγχειρητικά ευρήματα.

Σε υψηλού κινδύνου διαφοροποιημένο καρκίνο και σε νόσο με απομακρυσμένες μεταστάσεις που προσλαμβάνει ιώδιο, το ραδιενεργό ιώδιο έχει σαφέστερη θεραπευτική θέση.

Θυροξίνη μετά την επέμβαση

Μετά από ολική θυρεοειδεκτομή ο οργανισμός δεν μπορεί πλέον να παράγει επαρκείς θυρεοειδικές ορμόνες και απαιτείται καθημερινή θεραπεία με λεβοθυροξίνη.

Μετά από λοβεκτομή, αντίθετα, ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών μπορεί να διατηρήσει φυσιολογική θυρεοειδική λειτουργία χωρίς μόνιμη ορμονική υποκατάσταση. Αυτό εξαρτάται από τη λειτουργία του εναπομείναντος λοβού και τις τιμές της TSH.

Πρέπει η TSH να είναι κατασταλμένη σε όλους;

Όχι.

Η χορήγηση θυροξίνης για υποκατάσταση και η χορήγησή της με σκοπό την καταστολή της TSH είναι δύο διαφορετικές έννοιες.

Η σύγχρονη προσέγγιση αποφεύγει τη μακροχρόνια έντονη καταστολή της TSH όταν δεν υπάρχει αναμενόμενο ογκολογικό όφελος.

Ο στόχος της TSH καθορίζεται σύμφωνα με:

• τον αρχικό κίνδυνο υποτροπής,
• τα ιστολογικά χαρακτηριστικά,
• την ύπαρξη ή όχι υπολειπόμενης νόσου,
• την ανταπόκριση στη θεραπεία,
• την ηλικία και τα συνοδά νοσήματα του ασθενούς.

Σε ασθενείς χαμηλού ή ενδιάμεσου κινδύνου χωρίς βιοχημικές ή απεικονιστικές ενδείξεις νόσου, η μακροχρόνια καταστολή της TSH κάτω από τα φυσιολογικά επίπεδα δεν χρειάζεται ως γενικός κανόνας.

Η υπερβολική καταστολή μπορεί να έχει ανεπιθύμητες συνέπειες, ιδιαίτερα για την καρδιά και τα οστά, και γι’ αυτό η θεραπεία εξατομικεύεται.

Παρακολούθηση μετά τον καρκίνο του θυρεοειδούς

Η παρακολούθηση δεν είναι ίδια για όλους τους ασθενείς.

Σχεδιάζεται ανάλογα με:

• την αρχική επέμβαση,
• τον ιστολογικό τύπο,
• τον αρχικό κίνδυνο υποτροπής,
• το εάν χορηγήθηκε ραδιενεργό ιώδιο,
• τις τιμές των βιοχημικών δεικτών,
• τα απεικονιστικά ευρήματα,
• την ανταπόκριση στη θεραπεία.

Θυρεοσφαιρίνη

Μετά από ολική θυρεοειδεκτομή, με ή χωρίς ραδιενεργό ιώδιο, η θυρεοσφαιρίνη (Tg) αποτελεί σημαντικό δείκτη στην παρακολούθηση του διαφοροποιημένου καρκίνου.

Μαζί με τη θυρεοσφαιρίνη πρέπει να αξιολογούνται τα αντισώματα έναντι θυρεοσφαιρίνης (TgAb), επειδή μπορούν να επηρεάσουν την ερμηνεία της μέτρησης.

Μετά από λοβεκτομή, η ερμηνεία της θυρεοσφαιρίνης είναι διαφορετική επειδή παραμένει φυσιολογικός θυρεοειδικός ιστός.

Υπερηχογράφημα τραχήλου

Το υπερηχογράφημα είναι σημαντικό εργαλείο για την παρακολούθηση του θυρεοειδικού υπολείμματος, όταν υπάρχει, της κοίτης του θυρεοειδούς και των τραχηλικών λεμφαδένων.

Η συχνότητα δεν είναι ίδια για όλους. Σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου με εξαιρετική ανταπόκριση στη θεραπεία, η παρακολούθηση μπορεί με τον χρόνο να γίνει σημαντικά λιγότερο εντατική.

Χρειάζεται ολόσωμο σπινθηρογράφημα σε κάθε έλεγχο;

Όχι.

Το διαγνωστικό ολόσωμο σπινθηρογράφημα με ραδιενεργό ιώδιο δεν αποτελεί εξέταση ρουτίνας για κάθε ασθενή και σε κάθε επίσκεψη παρακολούθησης.

Χρησιμοποιείται επιλεκτικά όταν υπάρχει συγκεκριμένη κλινική ένδειξη.

Τι σημαίνει «ανταπόκριση στη θεραπεία»;

Η σύγχρονη παρακολούθηση του διαφοροποιημένου καρκίνου βασίζεται σε σημαντικό βαθμό στη δυναμική αξιολόγηση της ανταπόκρισης.

Ένας ασθενής μπορεί να ταξινομηθεί κατά την πορεία του ως έχων:

• εξαιρετική ανταπόκριση,
• ακαθόριστη ανταπόκριση,
• βιοχημικά ατελή ανταπόκριση,
• δομικά ατελή ανταπόκριση.

Αυτό έχει πρακτική σημασία.

Ένας ασθενής που αρχικά θεωρήθηκε μεγαλύτερου κινδύνου αλλά στη συνέχεια εμφανίζει εξαιρετική ανταπόκριση μπορεί να χρειάζεται λιγότερο εντατική παρακολούθηση.

Αντίθετα, ένας ασθενής με αυξανόμενους δείκτες ή απεικονιστική ένδειξη νόσου χρειάζεται πιο στενή αξιολόγηση και πιθανώς πρόσθετη θεραπεία.

Υποτροπή του καρκίνου του θυρεοειδούς

Η υποτροπή μπορεί να είναι:

• τοπική στην περιοχή του θυρεοειδούς,
• λεμφαδενική στον τράχηλο,
• ή, λιγότερο συχνά, απομακρυσμένη.

Η αντιμετώπιση καθορίζεται από το σημείο και το μέγεθος της υποτροπής, τον ρυθμό εξέλιξης, προηγούμενες θεραπείες, την πρόσληψη ραδιενεργού ιωδίου και τη γενικότερη κατάσταση του ασθενούς.

Δεν σημαίνει κάθε μικρή απεικονιστική αλλοίωση ότι απαιτείται άμεσα νέο χειρουργείο.

Η απόφαση μπορεί να περιλαμβάνει παρακολούθηση, επανεπέμβαση, ραδιενεργό ιώδιο ή άλλες τοπικές και συστηματικές θεραπείες ανάλογα με την περίπτωση.

Προχωρημένος και μεταστατικός καρκίνος

Σε προχωρημένη νόσο η θεραπεία είναι πολυπαραγοντική.

Ανάλογα με τον ιστολογικό και μοριακό τύπο μπορεί να χρησιμοποιηθούν:

• χειρουργική θεραπεία,
• ραδιενεργό ιώδιο όταν η νόσος είναι ιωδιοπροσλαμβάνουσα,
• εξωτερική ακτινοθεραπεία σε επιλεγμένες περιπτώσεις,
• στοχευμένες συστηματικές θεραπείες,
• θεραπείες που κατευθύνονται σε συγκεκριμένες μοριακές μεταβολές.

Η μοριακή ταξινόμηση έχει πλέον ιδιαίτερη σημασία σε ασθενείς με προχωρημένη ή ανθεκτική νόσο, επειδή μπορεί να επηρεάσει άμεσα την επιλογή θεραπείας.

Ποια είναι η πρόγνωση;

Για τους περισσότερους ασθενείς με διαφοροποιημένο καρκίνο του θυρεοειδούς, και ιδιαίτερα όταν η νόσος είναι εντοπισμένη, η πρόγνωση είναι εξαιρετική.

Στα σύγχρονα δεδομένα του αμερικανικού SEER, η συνολική 5ετής σχετική επιβίωση για όλους τους καρκίνους του θυρεοειδούς είναι περίπου 98%, ενώ για εντοπισμένη νόσο πλησιάζει το 100%.

Τα ποσοστά αυτά όμως δεν πρέπει να εφαρμόζονται μηχανικά σε έναν συγκεκριμένο ασθενή.

Η πρόγνωση εξαρτάται από:

• τον ιστολογικό τύπο,
• την ηλικία,
• το μέγεθος και την έκταση του όγκου,
• την παρουσία λεμφαδενικών ή απομακρυσμένων μεταστάσεων,
• τα ιστολογικά και μοριακά χαρακτηριστικά,
• την ανταπόκριση στη θεραπεία.

Επομένως, δεν είναι σωστό να αναφέρεται ένα ενιαίο ποσοστό πρόγνωσης για τον θηλώδη, τον θυλακιώδη, τον μυελοειδή και τον αναπλαστικό καρκίνο σαν να πρόκειται για την ίδια νόσο.

Τι άλλαξε στη σύγχρονη αντιμετώπιση του καρκίνου θυρεοειδούς;

Οι νεότερες κατευθυντήριες οδηγίες της American Thyroid Association (ATA 2025) ενισχύουν ακόμη περισσότερο την εξατομίκευση της θεραπείας.

Οι σημαντικότερες αλλαγές στη σύγχρονη φιλοσοφία είναι:

1. Λιγότερες ολικές θυρεοειδεκτομές σε κατάλληλους ασθενείς.
Σε χαμηλού κινδύνου μονήρεις διαφοροποιημένους καρκίνους έως 2 cm, η λοβεκτομή αποτελεί πλέον την προτεινόμενη χειρουργική επιλογή όταν δεν υπάρχουν πρόσθετοι παράγοντες κινδύνου.

2. Εξατομίκευση για όγκους 2–4 cm.
Δεν απαιτείται αυτομάτως ολική θυρεοειδεκτομή. Η απόφαση μπορεί να είναι λοβεκτομή ή ολική θυρεοειδεκτομή.

3. Όχι προφυλακτικός κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός σε όλους.
Στους περισσότερους μικρούς, μη διηθητικούς, κλινικά λεμφαδενικά αρνητικούς καρκίνους δεν συνιστάται.

4. Λιγότερη χρήση ραδιενεργού ιωδίου στους ασθενείς χαμηλού κινδύνου.
Δεν αποτελεί πλέον αυτόματη θεραπεία μετά από κάθε ολική θυρεοειδεκτομή για διαφοροποιημένο καρκίνο.

5. Εξατομίκευση της καταστολής της TSH.
Δεν χρειάζεται έντονη και δια βίου καταστολή της TSH σε όλους.

6. Δυναμική παρακολούθηση.
Η ένταση της παρακολούθησης προσαρμόζεται στην πραγματική ανταπόκριση του ασθενούς στη θεραπεία.

Η γενικότερη κατεύθυνση είναι σαφής: η θεραπεία πρέπει να είναι όσο εκτεταμένη χρειάζεται για ασφαλή ογκολογικό έλεγχο, αλλά όχι περισσότερο από όσο χρειάζεται για τον συγκεκριμένο ασθενή.

---

FAQ – Συχνές ερωτήσεις

Είναι θεραπεύσιμος ο καρκίνος του θυρεοειδούς;
Στις περισσότερες διαφοροποιημένες μορφές του, ιδιαίτερα όταν διαγνωστεί σε εντοπισμένο στάδιο, η πρόγνωση είναι εξαιρετική. Η πρόγνωση όμως εξαρτάται από τον ιστολογικό τύπο και την έκταση της νόσου και δεν είναι ίδια για όλους τους καρκίνους του θυρεοειδούς.
Είναι κάθε όζος του θυρεοειδούς ύποπτος για καρκίνο;
Όχι. Οι θυρεοειδικοί όζοι είναι πολύ συχνοί και οι περισσότεροι είναι καλοήθεις. Η πιθανότητα κακοήθειας εκτιμάται κυρίως με υπερηχογράφημα, κλινικά χαρακτηριστικά και FNA όταν υπάρχει ένδειξη.
Πρέπει να γίνεται FNA σε όλους τους όζους;
Όχι. Η FNA γίνεται όταν ο συνδυασμός του μεγέθους και των υπερηχογραφικών χαρακτηριστικών του όζου δικαιολογεί την παρακέντηση ή όταν υπάρχουν άλλα σημαντικά κλινικά ευρήματα.
Αν έχω καρκίνο θυρεοειδούς πρέπει να αφαιρεθεί όλος ο θυρεοειδής;
Όχι απαραίτητα. Σε κατάλληλους χαμηλού κινδύνου καρκίνους που περιορίζονται σε έναν λοβό, η λοβεκτομή μπορεί να αποτελεί την ενδεδειγμένη ογκολογική επέμβαση. Η ολική θυρεοειδεκτομή παραμένει απαραίτητη σε πιο εκτεταμένη ή υψηλότερου κινδύνου νόσο.
Πότε μπορεί να αρκεί η λοβεκτομή;
Σε διαφοροποιημένο καρκίνο έως 2 cm, περιορισμένο σε έναν λοβό, χωρίς σημαντική εξωθυρεοειδική επέκταση και χωρίς κλινικά θετικούς λεμφαδένες ή απομακρυσμένη νόσο, η λοβεκτομή αποτελεί σύμφωνα με τις ATA 2025 την προτεινόμενη αρχική επέμβαση, εφόσον επιλεγεί χειρουργική θεραπεία και δεν υπάρχει άλλος λόγος για ολική θυρεοειδεκτομή.
Πρέπει να αφαιρούνται προληπτικά οι λεμφαδένες;
Όχι. Ο προφυλακτικός κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός δεν συνιστάται ως επέμβαση ρουτίνας στους περισσότερους μικρούς, μη διηθητικούς και κλινικά λεμφαδενικά αρνητικούς θηλώδεις καρκίνους. Όταν υπάρχουν αποδεδειγμένοι μεταστατικοί λεμφαδένες, πραγματοποιείται θεραπευτικός λεμφαδενικός καθαρισμός του αντίστοιχου διαμερίσματος.
Χρειάζονται όλοι οι ασθενείς ραδιενεργό ιώδιο;
Όχι. Η χορήγηση ραδιενεργού ιωδίου δεν συνιστάται ως θεραπεία ρουτίνας στους ασθενείς χαμηλού κινδύνου μετά από ολική θυρεοειδεκτομή. Χρησιμοποιείται επιλεκτικά ανάλογα με τον κίνδυνο υποτροπής, τα παθολογοανατομικά χαρακτηριστικά και την έκταση της νόσου.
Θα παίρνω θυροξίνη για πάντα;
Μετά από ολική θυρεοειδεκτομή απαιτείται μόνιμη υποκατάσταση με λεβοθυροξίνη. Μετά από λοβεκτομή, όμως, δεν χρειάζονται όλοι οι ασθενείς μόνιμη θυροξίνη, εφόσον ο εναπομείνας λοβός διατηρεί επαρκή λειτουργία.
Πρέπει η TSH να παραμένει πολύ χαμηλή μετά τον καρκίνο;
Όχι σε όλους. Ο στόχος της TSH εξατομικεύεται ανάλογα με τον κίνδυνο υποτροπής και την ανταπόκριση στη θεραπεία. Η μακροχρόνια καταστολή της TSH κάτω από τα φυσιολογικά επίπεδα δεν χρειάζεται ως γενικός κανόνας σε ασθενείς χαμηλού ή ενδιάμεσου κινδύνου χωρίς ένδειξη υπολειπόμενης ή υποτροπιάζουσας νόσου.
Μπορεί ένας μικρός καρκίνος του θυρεοειδούς να μη χειρουργηθεί αμέσως;
Ναι, σε προσεκτικά επιλεγμένους ασθενείς με πολύ μικρό θηλώδη καρκίνο χαμηλού κινδύνου, η ενεργός παρακολούθηση μπορεί να αποτελέσει εναλλακτική της άμεσης επέμβασης. Απαιτεί σωστή επιλογή του ασθενούς και οργανωμένη παρακολούθηση με υπερηχογράφημα.
Μπορεί ο καρκίνος του θυρεοειδούς να υποτροπιάσει;
Ναι. Για αυτό απαιτείται οργανωμένη μετεγχειρητική παρακολούθηση. Ο κίνδυνος όμως διαφέρει σημαντικά από ασθενή σε ασθενή και η ένταση της παρακολούθησης προσαρμόζεται στον αρχικό κίνδυνο και στην πραγματική ανταπόκριση στη θεραπεία.
Ποιος είναι ο σωστός χειρουργικός σχεδιασμός;
Ο σωστός σχεδιασμός ξεκινά πριν από το χειρουργείο. Απαιτεί επιβεβαίωση της διάγνωσης, υψηλής ποιότητας υπερηχογραφικό έλεγχο του θυρεοειδούς και των τραχηλικών λεμφαδένων και εκτίμηση της έκτασης της νόσου. Με βάση αυτά αποφασίζεται αν απαιτείται λοβεκτομή, ολική θυρεοειδεκτομή ή και θεραπευτικός λεμφαδενικός καθαρισμός.

---

Χειρουργική αξιολόγηση στον καρκίνο του θυρεοειδούς

Η διάγνωση «καρκίνος θυρεοειδούς» δεν σημαίνει αυτομάτως την ίδια επέμβαση για κάθε ασθενή.

Πριν αποφασιστεί η θεραπεία πρέπει να απαντηθούν συγκεκριμένα ερωτήματα:

Ποιος είναι ο ιστολογικός τύπος; Πόσο μεγάλος είναι ο όγκος; Περιορίζεται στον θυρεοειδή; Υπάρχουν ύποπτοι ή μεταστατικοί λεμφαδένες; Υπάρχει νόσος στον άλλο λοβό; Χρειάζεται λοβεκτομή ή ολική θυρεοειδεκτομή; Υπάρχει πραγματική ένδειξη λεμφαδενικού καθαρισμού ή ραδιενεργού ιωδίου;

Η σωστή αρχική αξιολόγηση επιτρέπει να σχεδιαστεί μία επέμβαση ογκολογικά επαρκής αλλά ταυτόχρονα προσαρμοσμένη στον πραγματικό κίνδυνο του συγκεκριμένου ασθενούς.

Η θεραπευτική απόφαση πρέπει να λαμβάνεται εξατομικευμένα, μετά από πλήρη ενημέρωση του ασθενούς και συνεργασία των εμπλεκόμενων ειδικοτήτων.

Τελευταία ιατρική επιμέλεια: 30/08/2026 από τον Δρ. Γεώργιος Σάμπαλης, MD, PhD