Οξεία Παγκρεατίτιδα: Πόσο επικίνδυνη είναι: Αιτιολογία, Κλινική Εικόνα, Θνησιμότητα και Θεραπευτική Προσέγγιση – Ο Ρόλος της Μικρολιθίασης.
Εισαγωγή
Η οξεία παγκρεατίτιδα (ΟΠ) αποτελεί μία από τις πιο συχνές και δυνητικά επικίνδυνες φλεγμονώδεις παθήσεις του πεπτικού συστήματος. Προκύπτει από πρόωρη ενεργοποίηση των παγκρεατικών ενζύμων εντός του παγκρεατικού ιστού και μπορεί να κυμαίνεται από ήπια αυτοπεριοριζόμενη μορφή έως βαριά και πολυοργανική ανεπάρκεια.
Αιτιολογία
Η αιτιολογία της οξείας παγκρεατίτιδας ποικίλλει, με τις πιο συχνές αιτίες να περιλαμβάνουν:
- Χολολιθίαση / Μικρολιθίαση (40–70%)
- Χρόνια κατανάλωση αλκοόλ (20–30%)
- Υπερτριγλυκεριδαιμία (>1000 mg/dL)
- Φάρμακα (π.χ. θειαζίδες, αζαθειοπρίνη, βαλπροϊκό)
- Μεταβολικά αίτια (υπερασβεστιαιμία)
- Ιατρογενής αιτιολογία (μετά από ERCP)
- Αυτοάνοσες μορφές
- Ιδιοπαθής (σε 10–20%)
Μικρολιθίαση Χοληδόχου Κύστεως και Παγκρεατίτιδα
Η μικρολιθίαση (microlithiasis) αναφέρεται στην παρουσία μικροκρυστάλλων χοληστερόλης (<3 mm), μη ορατών σε συμβατικό υπερηχογράφημα. Αυτοί οι μικρολίθοι μπορεί να περάσουν στη χοληδόχο πόρο ή και στον παγκρεατικό πόρο προκαλώντας:
- Απόφραξη του φύματος του Vater
- Αναστροφή της παγκρεατικής ροής
- Ενεργοποίηση παγκρεατικών ενζύμων
Σύμφωνα με μελέτες, μέχρι και το 75% των «ιδιοπαθών» παγκρεατιτίδων σχετίζονται με μικρολιθίαση. Διάγνωση τίθεται με:
- Υπερηχογράφημα (US)
Συμπτωματολογία
Τα βασικά συμπτώματα της οξείας παγκρεατίτιδας περιλαμβάνουν:
- Οξύ επιγαστρικό άλγος που αντανακλά στη ράχη
- Ναυτία και έμετος
- Πυρετός
- Ταχυκαρδία, υπόταση (σε βαριές μορφές)
- Ευαισθησία και σύσπαση κοιλιακών τοιχωμάτων
- Αντικειμενικά σημεία (σημεία Cullen και Grey-Turner) σε νέκρωση
Επικινδυνότητα και Θνησιμότητα
Η σοβαρότητα διακρίνεται σε:
- Ήπια ΟΠ: χωρίς οργανική ανεπάρκεια (85% των περιπτώσεων, <1% θνησιμότητα)
- Μέτρια-βαριά: παροδική οργανική ανεπάρκεια, τοπικές επιπλοκές
- Βαριά ΟΠ: επίμονη οργανική ανεπάρκεια (>48 ώρες), συνοδευόμενη από σηπτικά ή νεκρωτικά φαινόμενα
Η θνησιμότητα εξαρτάται από:
- Βαρύτητα νόσου (μέχρι και 30–50% σε νέκρωση + λοίμωξη)
- Ηλικία, συνυπάρχοντα νοσήματα
- Ανάπτυξη πολυοργανικής ανεπάρκειας
Διαγνωστική Προσέγγιση
- Εργαστηριακά
- Αυξημένη αμυλάση και λιπάση (>3 φορές του φυσιολογικού)
- Λευκοκυττάρωση, CRP >150 mg/L (πρόγνωση)
- Δοκιμές ηπατικής λειτουργίας (ύποπτη λιθιασική αιτία)
- Απεικόνιση
- Υπερηχογράφημα: πρώτης γραμμής, ανιχνεύει χολολιθίαση
- CT με σκιαγραφικό: 48–72 ώρες μετά, για επιπλοκές
- MRCP / EUS: για μικρολιθίαση ή χοληδοχολιθίαση
Θεραπευτικά Μοντέλα
Υποστηρικτική θεραπεία (βάση)
- Νηστεία (NPO) και επανέναρξη σίτισης όταν υφεθούν τα συμπτώματα
- Ενυδάτωση (Ringer’s lactate)
- Αναλγησία (π.χ. πεθιδίνη, τραμαδόλη)
- Παρακολούθηση ούρων, αιμοδυναμικών παραμέτρων
Αιτιολογική θεραπεία
- ERCP: σε παγκρεατίτιδα με χολαγγειίτιδα ή απόφραξη
- Χολοκυστεκτομή:
- Συστήνεται άμεσα (εντός νοσηλείας) σε λιθιασική ΟΠ ελαφράς βαρύτητας
- Αναβολή σε βαριές μορφές έως την ύφεση
- Αντιμετώπιση μικρολιθίασης:
- Ενδοσκοπικός υπέρηχος + χολοκυστεκτομή
- Εναλλακτικά: χορήγηση ουρσοδεοξυχολικού οξέος
Αντιβιοτικά
- Δεν ενδείκνυνται ρουτίνας.
- Χορηγούνται μόνο σε λοίμωξη νεκρωτικού ιστού ή σε επιπλοκές
Επεμβατικές παρεμβάσεις
- Διαδερμική παροχέτευση: σε συλλογές ή αποστήματα
- Χειρουργική νεκρεκτομή: τελευταία επιλογή σε αποτυχία όλων των υπολοίπων
Συμπεράσματα
Η οξεία παγκρεατίτιδα είναι μια δυνητικά επικίνδυνη νόσος, με ποικίλες αιτίες και θεραπευτικές προσεγγίσεις. Η μικρολιθίαση της χοληδόχου κύστεως, αν και συχνά παραβλέπεται, αποτελεί σημαντική αιτία «ιδιοπαθούς» παγκρεατίτιδας και πρέπει να αναζητάται ειδικά με υπερηχογράφημα. Η έγκαιρη χολοκυστεκτομή είναι απαραίτητη για την πρόληψη υποτροπών.
Πότε γίνεται χολοκυστεκτομή στην οξεία παγκρεατίτιδα
Η χολοκυστεκτομή αποτελεί βασικό θεραπευτικό πυλώνα για την πρόληψη υποτροπής της οξείας παγκρεατίτιδας λιθιασικής αιτιολογίας, περιλαμβανομένης και της μικρολιθίασης. Η χρονική στιγμή της επέμβασης εξαρτάται από τη βαρύτητα της παγκρεατίτιδας:
- Ήπια οξεία παγκρεατίτιδα (χωρίς επιπλοκές ή οργανική ανεπάρκεια): Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή ενδείκνυται κατά τη διάρκεια της ίδιας νοσηλείας, μόλις ο ασθενής σταθεροποιηθεί κλινικά. Η πρώιμη αφαίρεση της χοληδόχου κύστεως έχει αποδειχθεί ότι μειώνει δραστικά την πιθανότητα υποτροπής (μέχρι και 30–50% εντός 6 εβδομάδων αν δεν πραγματοποιηθεί).
- Μέτρια ή σοβαρή παγκρεατίτιδα (με επιπλοκές ή/και νέκρωση): Η χολοκυστεκτομή αναβάλλεται έως ότου ο ασθενής αναρρώσει πλήρως από την οξεία φάση. Συνήθως, πραγματοποιείται μετά από 6–8 εβδομάδες, όταν υποχωρήσει η φλεγμονή και οι τοπικές επιπλοκές, ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος διεγχειρητικών επιπλοκών.
- Εναλλακτικές ενδιάμεσες λύσεις: Σε περιπτώσεις όπου η άμεση χειρουργική επέμβαση αντενδείκνυται, μπορεί να τοποθετηθεί χολική ενδοπρόθεση (stent) μέσω ERCP για παροχέτευση, έως ότου ο ασθενής είναι κατάλληλος για χολοκυστεκτομή.
Η πλήρης αποκατάσταση του λιθιασικού αιτίου, μέσω χολοκυστεκτομής, αποτελεί θεμελιώδη στρατηγική για την αποτροπή επαναλαμβανόμενων επεισοδίων οξείας παγκρεατίτιδας.
