Αδένωμα Παραθυρεοειδούς: Συμπτώματα, Διάγνωση και Θεραπεία

Το αδένωμα παραθυρεοειδούς είναι ένας καλοήθης όγκος ενός από τους παραθυρεοειδείς αδένες και αποτελεί τη συχνότερη αιτία πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού. Ο παθολογικός αδένας παράγει υπερβολική ποσότητα παραθορμόνης (PTH), με αποτέλεσμα να αυξάνεται το ασβέστιο στο αίμα και, σε ορισμένους ασθενείς, να επηρεάζονται τα οστά, οι νεφροί και άλλα συστήματα του οργανισμού.

Το σημαντικότερο είναι ότι η διάγνωση δεν τίθεται επειδή ένα υπερηχογράφημα ή ένα σπινθηρογράφημα δείχνει ένα πιθανό αδένωμα. Πρώτα πρέπει να τεκμηριωθεί βιοχημικά ο υπερπαραθυρεοειδισμός και στη συνέχεια, όταν υπάρχει ένδειξη χειρουργικής αντιμετώπισης, οι απεικονιστικές εξετάσεις χρησιμοποιούνται για να εντοπίσουν τον παθολογικό παραθυρεοειδή.

Τι είναι το αδένωμα παραθυρεοειδούς;

Οι περισσότεροι άνθρωποι έχουν τέσσερις παραθυρεοειδείς αδένες, οι οποίοι βρίσκονται συνήθως πίσω από τον θυρεοειδή αδένα. Παρά το όνομά τους και τη γειτονική τους θέση, οι παραθυρεοειδείς έχουν διαφορετική λειτουργία από τον θυρεοειδή.

Η κύρια λειτουργία τους είναι η παραγωγή της παραθορμόνης (PTH), μιας ορμόνης που συμμετέχει στη διατήρηση της σωστής συγκέντρωσης ασβεστίου στο αίμα.

Στο αδένωμα, ένας παραθυρεοειδής αδένας διογκώνεται και λειτουργεί αυτόνομα, παράγοντας περισσότερη PTH από όση χρειάζεται ο οργανισμός.

Το αποτέλεσμα μπορεί να είναι:

• αύξηση του ασβεστίου στο αίμα,
• αυξημένη απώλεια ασβεστίου από τα οστά,
• αυξημένη αποβολή ασβεστίου από τους νεφρούς σε ορισμένους ασθενείς,
• νεφρολιθίαση,
• μείωση της οστικής πυκνότητας.

Το αδένωμα παραθυρεοειδούς είναι καλοήθης βλάβη και δεν πρέπει να συγχέεται με τον εξαιρετικά σπανιότερο καρκίνο του παραθυρεοειδούς.

Αδένωμα παραθυρεοειδούς και πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός

Το αδένωμα είναι η συχνότερη αιτία του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού.

Στην πλειονότητα των περιπτώσεων πρόκειται για νόσο ενός αδένα. Υπάρχουν όμως και ασθενείς με πολυαδενική νόσο ή υπερπλασία περισσότερων παραθυρεοειδών, γεγονός που έχει ιδιαίτερη σημασία για την επιλογή της χειρουργικής στρατηγικής.

Τα περισσότερα περιστατικά είναι σποραδικά. Πιθανότητα κληρονομικού συνδρόμου εξετάζεται ιδιαίτερα όταν η νόσος εμφανίζεται σε μικρή ηλικία, υπάρχει πολυαδενική προσβολή, υποτροπή ή σχετικό οικογενειακό ιστορικό.

Γι’ αυτό η απλή απεικονιστική αναφορά «πιθανό αδένωμα παραθυρεοειδούς» δεν αρκεί από μόνη της για να καθορίσει τη διάγνωση ή τη θεραπεία.

Ποια συμπτώματα μπορεί να προκαλέσει;

Πολλοί ασθενείς με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό δεν έχουν εμφανή συμπτώματα και η διαταραχή ανακαλύπτεται τυχαία σε εξετάσεις αίματος λόγω αυξημένου ασβεστίου.

Όταν υπάρχουν κλινικές εκδηλώσεις, μπορεί να σχετίζονται κυρίως με τους νεφρούς, τα οστά ή την υπερασβεστιαιμία.

Νεφροί

Ο υπερπαραθυρεοειδισμός μπορεί να σχετίζεται με:

• πέτρες στους νεφρούς (νεφρολιθίαση),
• νεφρασβέστωση,
• αυξημένη αποβολή ασβεστίου στα ούρα,
• σε ορισμένες περιπτώσεις επιβάρυνση της νεφρικής λειτουργίας.

Οστά

Η παρατεταμένη υπερπαραγωγή PTH μπορεί να προκαλέσει απώλεια οστικής μάζας και να σχετίζεται με:

• οστεοπενία ή οστεοπόρωση,
• μείωση της οστικής πυκνότητας,
• αυξημένο κίνδυνο καταγμάτων σε πιο προχωρημένη νόσο.

Συμπτώματα υπερασβεστιαιμίας

Ανάλογα με το επίπεδο του ασβεστίου και τη διάρκεια της διαταραχής μπορεί να εμφανιστούν:

• κόπωση,
• μυϊκή αδυναμία,
• πολυουρία,
• αυξημένη δίψα,
• δυσκοιλιότητα,
• ναυτία ή μειωμένη όρεξη.

Τα παραπάνω συμπτώματα δεν είναι ειδικά μόνο για τον υπερπαραθυρεοειδισμό, γι’ αυτό η διάγνωση δεν πρέπει να βασίζεται αποκλειστικά στην παρουσία τους.

Πώς γίνεται η διάγνωση;

Η διάγνωση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού είναι πρωτίστως βιοχημική.

Το βασικό εύρημα είναι συνήθως η παρουσία αυξημένου ασβεστίου σε συνδυασμό με αυξημένη ή μη κατάλληλα κατασταλμένη PTH.

Η αξιολόγηση μπορεί να περιλαμβάνει:

• ολικό ασβέστιο και, όπου χρειάζεται, διορθωμένο ή ιονισμένο ασβέστιο,
• PTH,
• φωσφόρο,
• 25-OH βιταμίνη D,
• κρεατινίνη και εκτίμηση νεφρικής λειτουργίας,
• ασβέστιο ούρων 24ώρου σε κατάλληλες περιπτώσεις,
• μέτρηση οστικής πυκνότητας,
• απεικόνιση των νεφρών όταν υπάρχει σχετική ένδειξη.

Η συνολική αξιολόγηση βοηθά όχι μόνο να επιβεβαιωθεί η νόσος αλλά και να διαπιστωθεί εάν έχουν επηρεαστεί όργανα-στόχοι, όπως τα οστά και οι νεφροί.

Η οικογενής υποασβεστιουρική υπερασβεστιαιμία (FHH)

Ιδιαίτερη σημασία έχει σε επιλεγμένους ασθενείς η διαφοροποίηση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού από την οικογενή υποασβεστιουρική υπερασβεστιαιμία (FHH).

Η FHH αποτελεί διαφορετική κατάσταση και συνήθως δεν αντιμετωπίζεται με παραθυρεοειδεκτομή.

Για τον λόγο αυτό μπορεί να χρειαστεί αξιολόγηση της αποβολής ασβεστίου στα ούρα και, σε κατάλληλες περιπτώσεις, περαιτέρω γενετικός έλεγχος.

Η απεικόνιση εντοπίζει το αδένωμα — δεν θέτει τη διάγνωση

Αυτό αποτελεί ένα από τα σημαντικότερα σημεία στην αξιολόγηση του ασθενούς.

Το υπερηχογράφημα, το σπινθηρογράφημα και η 4D-CT δεν χρησιμοποιούνται για να αποδείξουν ότι κάποιος έχει πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό.

Χρησιμοποιούνται κυρίως μετά τη βιοχημική διάγνωση και όταν έχει αποφασιστεί χειρουργική αντιμετώπιση, ώστε να εντοπιστεί ο παθολογικός αδένας και να σχεδιαστεί η επέμβαση.

Υπερηχογράφημα τραχήλου

Το υπερηχογράφημα μπορεί να εντοπίσει έναν διογκωμένο παραθυρεοειδή και παράλληλα να αξιολογήσει τον θυρεοειδή αδένα για συνυπάρχοντες όζους ή άλλες παθήσεις.

Σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών

Το σπινθηρογράφημα με sestamibi, συχνά σε συνδυασμό με SPECT/CT, μπορεί να βοηθήσει στον εντοπισμό ενός υπερλειτουργούντος παραθυρεοειδούς.

Δεν είναι όμως αλάνθαστο. Μπορεί να είναι αρνητικό ή να έχει μικρότερη ακρίβεια σε περιπτώσεις πολυαδενικής νόσου.

4D-CT

Η 4D-CT μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε επιλεγμένες περιπτώσεις, ιδιαίτερα όταν οι αρχικές εξετάσεις εντοπισμού είναι αρνητικές ή δεν συμφωνούν μεταξύ τους.

Η επιλογή της κατάλληλης απεικονιστικής μεθόδου εξατομικεύεται ανάλογα με το ιστορικό του ασθενούς, τα προηγούμενα ευρήματα και τον σχεδιασμό της επέμβασης.

Τι σημαίνει αν το υπερηχογράφημα ή το σπινθηρογράφημα είναι αρνητικό;

Ένα αρνητικό σπινθηρογράφημα ή υπερηχογράφημα δεν αποκλείει τον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό.

Εάν η νόσος έχει τεκμηριωθεί βιοχημικά και υπάρχει ένδειξη χειρουργικής αντιμετώπισης, η αρνητική ή ασυμφωνία των απεικονιστικών εξετάσεων δεν σημαίνει αυτομάτως ότι ο ασθενής δεν μπορεί να χειρουργηθεί.

Σε αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να απαιτηθεί:

• επανεκτίμηση των προηγούμενων εξετάσεων,
• διαφορετική ή συμπληρωματική μέθοδος εντοπισμού,
• αξιολόγηση από χειρουργό με εμπειρία στη χειρουργική παραθυρεοειδών,
• διαφορετικός χειρουργικός σχεδιασμός εάν υπάρχει πιθανότητα πολυαδενικής νόσου.

Πότε χρειάζεται χειρουργική αντιμετώπιση;

Η παραθυρεοειδεκτομή είναι η μόνη οριστική θεραπεία του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού. Αυτό όμως δεν σημαίνει ότι κάθε απεικονιστικό εύρημα που χαρακτηρίζεται ως «αδένωμα» αποτελεί από μόνο του ένδειξη επέμβασης.

Η απόφαση βασίζεται στη συνολική κλινική και βιοχημική εικόνα.

Χειρουργική αντιμετώπιση συνιστάται ιδιαίτερα όταν υπάρχει συμπτωματική νόσος ή όταν διαπιστώνεται ένα ή περισσότερα από τα ακόλουθα:

• σημαντική αύξηση του ασβεστίου πάνω από το ανώτερο φυσιολογικό όριο,
• νεφρολιθίαση ή νεφρασβέστωση,
• μειωμένη νεφρική λειτουργία,
• σημαντική υπερασβεστιουρία,
• οστεοπόρωση ή κάταγμα που σχετίζεται με σκελετική προσβολή,
• ηλικία μικρότερη των 50 ετών.

Ακόμη και σε ασθενείς χωρίς τα παραπάνω χαρακτηριστικά, η επιλογή παρακολούθησης ή χειρουργικής θεραπείας πρέπει να συζητείται εξατομικευμένα.

Πώς γίνεται η παραθυρεοειδεκτομή;

Όταν οι απεικονιστικές εξετάσεις εντοπίζουν με σαφήνεια έναν παθολογικό παραθυρεοειδή και τα υπόλοιπα δεδομένα είναι συμβατά με νόσο ενός αδένα, μπορεί να είναι δυνατή μια στοχευμένη ή ελάχιστα επεμβατική παραθυρεοειδεκτομή.

Σε άλλες περιπτώσεις μπορεί να απαιτείται ευρύτερη διερεύνηση των παραθυρεοειδών, ιδιαίτερα όταν:

• οι εξετάσεις εντοπισμού είναι αρνητικές ή αντικρουόμενες,
• υπάρχει υποψία πολυαδενικής νόσου,
• υπάρχει κληρονομικό σύνδρομο,
• έχει προηγηθεί χειρουργική επέμβαση στην περιοχή.

Η ακριβής χειρουργική στρατηγική πρέπει επομένως να εξατομικεύεται και δεν καθορίζεται μόνο από ένα σπινθηρογράφημα ή ένα υπερηχογράφημα.

Για αναλυτικές πληροφορίες σχετικά με την τεχνική της επέμβασης, τον προεγχειρητικό εντοπισμό και τη μετεγχειρητική παρακολούθηση, ο ασθενής μπορεί να ενημερωθεί στην ειδική σελίδα για την παραθυρεοειδεκτομή.

Τι είναι η διεγχειρητική μέτρηση PTH;

Η PTH έχει μικρό χρόνο ημιζωής και η συγκέντρωσή της μπορεί να μειωθεί γρήγορα μετά την αφαίρεση του υπερλειτουργούντος παραθυρεοειδικού ιστού.

Σε επιλεγμένες επεμβάσεις μπορεί επομένως να πραγματοποιηθεί διεγχειρητική μέτρηση PTH, η οποία παρέχει στον χειρουργό πρόσθετη πληροφορία σχετικά με τη λειτουργική ανταπόκριση μετά την αφαίρεση του ύποπτου αδένα.

Η ερμηνεία της γίνεται σύμφωνα με συγκεκριμένο πρωτόκολλο και σε συνδυασμό με:

• τα προεγχειρητικά δεδομένα,
• τα απεικονιστικά ευρήματα,
• τα διεγχειρητικά ευρήματα,
• την πιθανότητα πολυαδενικής νόσου.

Η διεγχειρητική PTH είναι επομένως χρήσιμο εργαλείο και όχι από μόνη της εγγύηση επιτυχούς επέμβασης.

Τι συμβαίνει μετά την αφαίρεση του αδενώματος;

Μετά από επιτυχή παραθυρεοειδεκτομή αναμένεται αποκατάσταση της βιοχημικής διαταραχής, με επανέλεγχο του ασβεστίου και, ανάλογα με την περίπτωση, της PTH.

Σε ορισμένους ασθενείς μπορεί να παρουσιαστεί παροδική πτώση του ασβεστίου και να χρειαστεί προσωρινή χορήγηση ασβεστίου ή/και βιταμίνης D.

Η μετεγχειρητική παρακολούθηση εξατομικεύεται με βάση:

• τη βαρύτητα της προϋπάρχουσας νόσου,
• την οστική κατάσταση,
• τα επίπεδα ασβεστίου και PTH,
• το είδος της επέμβασης.

Η επιτυχής χειρουργική αντιμετώπιση προσφέρει πολύ υψηλή πιθανότητα βιοχημικής ίασης, χωρίς όμως να είναι σωστό να χρησιμοποιούνται απόλυτες διατυπώσεις όπως «εγγυημένη ίαση» ή «εξάλειψη όλων των συμπτωμάτων».

Αδένωμα παραθυρεοειδούς και θυρεοειδής

Οι παραθυρεοειδείς βρίσκονται σε άμεση ανατομική σχέση με τον θυρεοειδή και δεν είναι σπάνιο να συνυπάρχουν όζοι ή άλλες παθήσεις του θυρεοειδούς.

Για τον λόγο αυτό το υπερηχογράφημα τραχήλου πριν από την παραθυρεοειδεκτομή μπορεί να προσφέρει σημαντικές πληροφορίες τόσο για τον εντοπισμό του παθολογικού παραθυρεοειδούς όσο και για την αξιολόγηση του θυρεοειδούς.

Η ύπαρξη ενός θυρεοειδικού όζου δεν σημαίνει βέβαια ότι χρειάζεται ταυτόχρονα επέμβαση στον θυρεοειδή. Κάθε εύρημα πρέπει να αξιολογείται με τα δικά του κριτήρια.

Συχνές ερωτήσεις

Το αδένωμα παραθυρεοειδούς είναι καρκίνος;
Όχι. Το τυπικό αδένωμα παραθυρεοειδούς είναι καλοήθης βλάβη. Ο καρκίνος του παραθυρεοειδούς είναι πολύ πιο σπάνιος και αποτελεί διαφορετική νόσο.

Ένα αδένωμα στο υπερηχογράφημα σημαίνει ότι πρέπει να χειρουργηθώ;
Όχι απαραίτητα. Η χειρουργική απόφαση δεν βασίζεται μόνο στην απεικόνιση. Πρέπει πρώτα να υπάρχει σωστή βιοχημική διάγνωση και να αξιολογηθεί εάν υπάρχει ένδειξη παραθυρεοειδεκτομής.

Μπορεί να έχω υπερπαραθυρεοειδισμό με αρνητικό σπινθηρογράφημα;
Ναι. Η διάγνωση είναι βιοχημική. Το αρνητικό σπινθηρογράφημα δεν αποκλείει τη νόσο και χρησιμοποιείται κυρίως για τον προεγχειρητικό εντοπισμό.

Γιατί χρειάζεται ασβέστιο ούρων 24ώρου;
Μπορεί να βοηθήσει στην αξιολόγηση της νεφρικής συμμετοχής και στη διαφοροποίηση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού από άλλες καταστάσεις, ιδιαίτερα από την οικογενή υποασβεστιουρική υπερασβεστιαιμία.

Χρειάζεται πάντα 4D-CT;
Όχι. Η 4D-CT χρησιμοποιείται επιλεκτικά και δεν αποτελεί απαραίτητη εξέταση για κάθε ασθενή. Η επιλογή εξαρτάται από τα προηγούμενα απεικονιστικά ευρήματα και τον σχεδιασμό της επέμβασης.

Εάν δεν έχω συμπτώματα, μπορεί να χρειάζομαι χειρουργείο;
Ναι. Ορισμένοι ασυμπτωματικοί ασθενείς έχουν σαφή ένδειξη χειρουργικής αντιμετώπισης λόγω των επιπέδων ασβεστίου, της ηλικίας ή προσβολής των νεφρών ή των οστών.

Είναι όλα τα περιστατικά αδενώματος κληρονομικά;
Όχι. Τα περισσότερα περιστατικά είναι σποραδικά. Διερεύνηση για κληρονομική αιτιολογία εξετάζεται περισσότερο σε νεότερους ασθενείς, σε πολυαδενική νόσο ή όταν υπάρχει σχετικό οικογενειακό ή συνδρομικό ιστορικό.

Πότε χρειάζεται αξιολόγηση από χειρουργό παραθυρεοειδών;

Η χειρουργική αξιολόγηση έχει ιδιαίτερη σημασία όταν έχει τεκμηριωθεί πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός και υπάρχει πιθανή ένδειξη επέμβασης, όταν έχουν εμφανιστεί πέτρες στους νεφρούς ή οστική προσβολή ή όταν οι εξετάσεις εντοπισμού είναι αρνητικές ή αντικρουόμενες.

Στόχος δεν είναι απλώς να «βρεθεί ένα αδένωμα», αλλά να απαντηθούν με σωστή σειρά τρία διαφορετικά ερωτήματα:

Υπάρχει πραγματικά πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός;

Υπάρχει ένδειξη χειρουργικής θεραπείας;

Εφόσον χρειάζεται επέμβαση, πού βρίσκεται ο παθολογικός αδένας και ποια είναι η κατάλληλη χειρουργική προσέγγιση;

Η διάκριση αυτών των βημάτων είναι θεμελιώδης για την ορθή αντιμετώπιση του ασθενούς.

Δρ. Γεώργιος Σάμπαλης, MD, PhD
Διευθυντής Γενικής, Λαπαροσκοπικής & Ρομποτικής Χειρουργικής
Ιατρικό Κέντρο Αθηνών

Επιστημονικές πηγές

1. Evaluation and Management of Primary Hyperparathyroidism: Summary Statement and Guidelines from the Fifth International Workshop
Journal of Bone and Mineral Research, 2022
https://academic.oup.com/jbmr/article/37/11/2293/7512381

2. Management of Primary Hyperparathyroidism
Journal of Bone and Mineral Research, 2022
https://academic.oup.com/jbmr/article/37/11/2391/7512385

3. The American Association of Endocrine Surgeons Guidelines for Definitive Management of Primary Hyperparathyroidism
JAMA Surgery, 2016
https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/2542667